2022分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理全文.docx

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1、2022分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理（全文）主要建议任何类型的糖尿病孕产妇，在确定临产或择期剖宫产早上，应开始每小时监测一次血糖（毛细血管、快测或连续动态血糖监测CGM）O若为全身麻醉，在完全清醒前应每半小时监测一次血糖。由于缺乏随机对照试验证据，产程中的血糖值（毛细血管、快测或CGM）可控制在国家健康和优质护理研究所（NICE ）指南倡导的4.0-7.0mmol/L或更宽松的5.0-8.0 mmol/L范围。部分1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠期糖尿病（GDM ）的孕产妇可能需要接受可变速率胰岛素静脉注射（VRIII）以达到目标血糖水平。本指南附有预先打印的处方表和指南示例。正接受胰岛素泵治

2、疗或使用自动胰岛素输送系统的孕产妇，在类醇治疗后、产时和产后，可选择继续使用胰岛素泵或根据CGM水平输送基础胰岛素的自动闭环系统。使用VRIII的目标是达到妊娠目标范围内的血糖水平（4.0-7.8或5.0-8.0 mmol/L） o我们是根据毛细血管血糖来调整VRIII的剂量。若孕产妇正在吃喝，则在开始使用VRIII时继续使用餐时胰岛素。若使用VRIII z默认的液体为5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCLz滴速为50ml/ho根据临床需要（如出血等）可增加静脉补液。一旦胎盘娩出，将VRin的使用率降低50%或改为最低速率。需胰岛素治疗的1型和2型糖尿病孕产妇，产后需糖尿病专科团队协助

3、调整胰岛素剂量。产后胰岛素剂量可比早孕期末所需的剂量少25%。1型糖尿病孕产妇患严重低血糖的风险增加，尤其母乳喂养期间，应在餐中、母乳喂养期间或之前补充碳水化合物或零食。建议每次母乳喂养前和睡前的血糖水平 6.0 mmol/Lo糖尿病的孕产妇在胎盘娩出后应停用降糖药，且至少监测24小时的毛细血管血糖以排除糖尿病。孕前2型糖尿病且正在母乳喂养的孕产妇可在出生后服用二甲双胭，但应避免其他口服降糖药物治疗。需类固醇治疗的孕产妇，应定期监测毛细血管血糖（BG）水平，可能的情况下可快测或CGMO可通过胰岛素皮下注射或增加每日胰岛素多次注射（MDI）或持续胰岛素皮下注射（CSII）总剂量（一般增加50%）

4、以控制使用类的血糖（4.07.8或5.08.0 mmol/L）o如果BG水平连续两次高于目标值，可用VRIII控制高血糖。醇期间最新的NICE指南建议(1):所有糖尿病孕产妇在分娩期间每小时监测血糖，确保血糖值维持在4.0-7.0mmol/L之间。1型糖尿病孕产妇临产后应考虑静滴加胰岛素的葡萄糖液。产程中毛细血管血糖未维持在4.07.0 mmol/L之间的糖尿病孕产妇应给予静滴加胰岛素的葡萄糖。按NICE指南提出的以4.0-7.0 mmol/L作为产时血糖控制目标。在NICE指南的服务评估中，30/60(50%)孕产妇血糖水平维持在4.0-7.0mmol/L ,极少数孕产妇需要VRIH5/60

5、(8%),新生儿低血糖的发生率较低1/60(1.7%)。使用VRIII的5位孕产妇均未出现低血糖(2 ；3)。共12/60(20%)孕产妇出现了轻度低血糖(可自行缓解)。然而，JBDS认为产时血糖目标为5.0-8.0 mmol/L为能接受的安全界限，更适合易出现低血糖的孕产妇、在产时用多个输液泵接受不同药物的孕产妇、以及接受区域镇痛或全身麻醉的孕产妇，5.0-8.0mmol/L作为分娩期间血糖控制目标更安全实用(4-9)。表1总结了其优缺点。表2概述了 VRIH的风险。附录3提供了实现这一实用目标的量表和方案。表1.分娩期间和先兆早产使用类固醇时，严格血糖控制指标与实用血糖控制指标的优缺点。I

6、II方法优点潜在的缺点传统的产时毛细血管血糖目标范围为4.0-7.0mmorL广泛使用NICE支持增加使用对孕产妇有害的VRIH的风险，目使分娩机构医疗资源密集增加产妇低血糖的风险降低糖尿病患者血糖自我管理的自主性不能及时纠正胎儿持续性高胰岛素血症的后果和或预防新生儿低血糖实用的产时毛细血管血糖的目标范围为5.0-8.0mmolL减少RIII的使用，使孕产妇在产时产后拥有更多的自主性及灵活性降低产妇低血糖的风险减少分娩机构人力资源负担有限的循证医学证据可能增加新生儿低血糖的潜在风险表2.在产科病房使用VRIII的潜在并发症。定义域vRin启用VRW使用VRIH停用并发症未及时启用导致没有足够的

7、时间将新生儿低血糖和或糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险降至最低 连接错误 皴乏单向防虹吸阀的使用 规划错误 资源密集,限制了产时糖尿病患者自我管理的自主性 血糖监测不充分，导致低血糖或高血糖 因毛细血管血糖目标的下限值(4.0 mmol L)和低血糖(3.9 mmol/L)之间没有缓冲区，易发生低血糖的滴定标度倾向。 过早停止基质液但持续静脉胰岛素输注导致低血糖 基质液中钠含蚩不足导致低钠血症 基质液中钾含量不足导致低钾血症 、液体超负荷 用含糖液体冲管导致血糖测量错误 注意餐前和基础皮下胰岛素应用时机JBDS建议助产士应接受至少两个小时的培训，并每年对VRIII进行更新管理。分娩机构应有糖尿

8、病专家团队的每日查房。本指南建议在使用VRIII时采用5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.1 5%KCLO文献已充分证明给孕产妇低渗溶液会出现医源性新生儿及母亲低钠血症（5 ； 1。-6 ）。新生儿低钠血症发生在胎盘钠浓度平衡时（5； M16）。止匕外，绝经后女性和儿童使用低渗溶液极易受到低钠血症的伤害（17）。NICE儿童静脉输液指南建议产妇给予5%葡萄糖及0.9%生理盐水以预防静脉补液导致医源性低钠血症（18）。这与NICE围产期管理指南中建议的使用低渗葡萄糖溶液相反（1）。需要氯化钾来确保在细胞Na + -K + -ATP酶泵的胰岛素激活不会导致低钾血症（19）。表3.建议产程中使用VRI

9、II （NICE推荐目标）：通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCI中给50U人可溶性胰岛素（HumulinS或Actrapid ）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。剂量算法（请参考下述指导）方法f1234指尖血糖水平（mmol/L） 1大多数孕产妇通过算法1血糖控制不达标或每日需胰岛素剂蚩80U通过算法2血糖控制不达标（专家建议后）个人定制量表输注速率（Uh = mLh）20.14.06.08.0算法指导所有糖尿病孕产妇在临产、人工破膜后或择期剖宫产时应每小时监测BG或间歇性或实时的CGM。如果连续两次BG CGM超标（见下文），启用VRHI和液体疗法。

10、算法1适用于大多数孕产妇算法2适用于需更多胰岛素治疗的孕产妇（使用类固醇期间孕期每日胰岛素剂量80U;或通过算法1血糖控制不达标）算法3适用于通过算法2血糖控制不达标的孕产妇（非糖尿病或未经医学亩核的孕产妇禁用）若孕产妇通过上述三种算法血糖控制仍不达标，请糖尿病专家团队会诊（非工作时间：值班医疗随叫随到）目标血糖水平=4.0-7.0 mmoVL使用VRin期间需每小时监测一次血糖，麻醉时每半小时监测一次血糖若血糖超标且不下降，转换到更高一级的算法若血糖V4.0imiiol/L或下降过快，转换到较低一级的算法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南（2D ：JBDS 01 Hyp。Guideline

11、 FINAL 23042021 O.pdf (abed.care)表4.建议在产程中使用VRIII （宽松目标）：通过注射驱动器在49.5mL 0.9%NaCI中给50U 人可溶性胰岛素（HumulinS或Actrapid ）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。方法f1234指尖血穗水平（mmol/L）大多数孕产妇通过算法1血植控制不达标或每日需胰岛素剂量80U通过算法2血植控制不达标（专家建议后）个人定制量表输注速率（Uh-mLh）20.14.07.08.0算法指导所有糖尿病孕产妇在临产、人工破膜后或择期剖宫产时应每小时监测BG或间歇性或实时的CGMo如果连续两次

12、BG/CGM超标（见下文）,启用VRIH和液体疗法。算法1适用于大多数孕产妇算法2适用于需更多胰岛素治疗的孕产妇（使用类固爵期间；孕期每日膜岛素剂量80U;或通过算法1血糖控制不达标）算法3适用于通过算法2血糖控制不达标的孕产妇（非糖尿病或未经医学亩核的孕产妇禁用）若孕产妇通过上述三种算法血糖控制仍不达标，请糖尿病专家团队会诊（非工作时间：值班医疗随叫随到）目标血精水平=5.0-8.0 inmol/L使用vRin期间需每小时监测一次血糖，麻醉时每半小时监测一次血糖若血糖超标且不下降，转换到更高一级的算法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南(2D : JBDS 01 Hyp。Guideline

13、FINAL 23042021 O.pdf (abed.care)表5.产前和产时使用胰岛素泵的1型糖尿病孕产妇的围产期管理选项。选择益处潜在的风险产程中继续使用CSII 加强糖尿病患者的自我管理 减轻分娩机构人力资源负担 安全有效的产时血糖，观察数据显示其疗效优于 vRin透热部位附近泵故障是制造商责任担忧产程中计划使用VRIII符合csn制造商的指导意见有创性操作造成分娩机构资源密集潜在并发症包括启用或停用错误导致希尿病丽症酸中薛皿4 J ,水电解质紊乱及易忽视的低血糖阴道分娩使用CSII,剖昌L时使用VRIII符合CSII制造商的指导意见因急诊剖宫产随时进行,存在VRIII无法及时启用的风险若阴道分娩,继续csn,若需急i乡手术，则停用CSII符合CSH制造商的指导意见CSII可安全停用长达60分钟,但术后需立即使用以防DKA表6.产前类固醇治疗期间使用VRIIKNICE推荐目标）通过注