2022原发性胆汁性胆管炎临床诊疗指南推荐意见全文.docx

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1、2022原发性胆汁性胆管炎临床诊疗指南推荐意见（全文）摘要原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种由自身免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，其发病机制尚未完全阐明。PBC在亚太地区的流行率呈逐年上升趋势，疾病负担日益加重。对此，亚太肝病学会邀请了多位知名肝病学家和方法学家共同制定了原发性胆汁性胆管炎临床诊疗指南。PBC常见于中年女性，主要疾病特点为血清学胆汁淤积性指标升高、PBC特异性自身抗体阳性，以及组织学显示非化脓性破坏性胆管炎。熊去氧胆酸1315 mgkgTd是所有PBC患者的标准一线治疗，而二线治疗药物（苯扎贝特/非诺贝特、奥贝胆酸或布地奈德）可用于治疗对熊去氧胆酸单药应答不佳的患者。取得良好生化

2、应答的PBC患者预后良好，但诊断较晚或应答不佳的患者仍有可能发展为肝硬化、肝衰竭，终末期肝病PBC患者仍需肝移植治疗。一、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis , PBC ）的诊断和一线治疗1 .当满足以下三条标准中的两条或两条以上时，即可确诊为PBC U）反映胆汁淤积的生化指标主要为碱性磷酸酶（alkaline phosphatase ,ALP ）和丫-谷氨酰转移酶（y-glutamyl transferase , GGT ）升高，并且影像学检查排除了肝内外胆道梗阻；（2 ）抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody , AMA

3、 ）阳性,或其他 PBC 特异性抗核抗体（antinuclear antibodiy , ANA ）抗体（如抗splOO抗体或抗gp210抗体）阳性；（3 ）肝组织活检提示主要累及小叶间胆管的非化脓性破坏性胆管炎。（1,1）2 .鉴于吸烟、饮酒和肥胖对人体健康的负面影响 建议PBC患者戒烟、戒酒、保持理想体质量。（UI , 2 ）3 .建议给予所有PBC患者口服熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids ,UDCA）1315 mg.kgad-i长期治疗，并监测治疗的依从性。（I ,1）4 .建议对所有PBC患者在UDCA治疗6个月（III ,1 ）或12个月（II,1 ）时，根据所

4、选定的应答标准评估其生化应答。二,UDCA应答不佳患者的治疗5 .建议将奥贝胆酸（obeticholic acid , OCA ）（起始剂量5 mg/d ,如耐受良好6个月后可增加至10 mg/d ）作为对UDCA应答不佳PBC患者（无肝硬化或Child- Pugh-TurcotteA级）的联合治疗，或作为对UDCA不耐受PBC患者的单药治疗。应向患者详细阐述OCA的潜在风险和不良事件，谨慎评估并定期监测。(1,1)6 .对于UDCA单药治疗应答不佳的患者，建议UDCA联用苯扎贝特( 400 mg/d )或非诺贝特( 200 mg/d )治疗。密切监测患者特别是肝硬化PBC患者的不良事件。(1

5、,1)7 .布地奈德(69 mg/d )可用于治疗UDCA应答不佳的非肝硬化PBC 患者。(II , 2 )三、对瘙痒的治疗8 .建议将消胆胺(4 16 g/d )作为瘙痒的一线治疗药物。为避免影响其他药物的吸收，请勿在服用消胆胺前1h内或服用消胆胺后4 6h内服用包括UDCA在内的其他药物。(H , 2 )9 .利福平(150-300 mg ,每日2次)可作为瘙痒的二线治疗药物，需密切监测不良反应。(n, 2)、对骨质疏松的预防和治疗10 .建议评估所有PBC患者的血清维生素D水平。(II , 2 )11 .建议对所有PBC患者尤其是绝经后妇女进行骨质疏松风险评估。(HL 2 )12 .根据

6、当地实践，患者应在饮食中或补充制剂中(如需要)摄入足够的钙(1 000 1 500 mg/d )和维生素 D ( 1 000 IU/d ) o (III ,2)13 .骨质疏松症患者可考虑使用双瞬酸盐(阿仑瞬酸盐70 mg/周或伊班瞬酸盐150 mg/月或其他)。食管静脉曲张患者应谨慎使用双瞬酸盐，应在所有患者中监测其不良反应。(HI , 2 )14 .关于地诺单抗治疗PBC患者骨质疏松症疗效的数据在亚太地区非常有限，因此无法对此给出明确的推荐(或支持)o ( III , 2 )五、对乏力的治疗15 .目前尚无针对乏力的特异性治疗药物。可通过治疗贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等合并

7、疾病来治疗乏力。(in, 2)六、对门静脉高压症和肝细胞癌的监测和筛查16 .出现门静脉高压特征(例如脾大、血小板减少)的患者应筛查食管胃底静脉曲张。(II , 2 )17 .强烈建议男性患者、疾病晚期患者以及对UDCA应答不佳者密切监测原发性肝癌的发生。(II, 2 )七、肝移植治疗18 .对于失代偿期肝硬化、MELD评分215、May。风险评分7.8或严重、顽固性瘙痒的患者，建议考虑肝移植。(H , 1 )19 .移植后UDCA治疗对于改善肝功能和预防PBC复发是安全有效的。(II. 1 )八、具有自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis , AIH )特征的PBC(即PB

8、C -AIH重叠综合征)的诊断和治疗20 . PBC患者若同时符合以下三项标准中的两项，即可诊断为具有AIH特征的PBC : ( 1)肝组织学提示中重度界面性肝炎(必需)；(2 )血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase , ALT )/天冬氨酸转氨酉每(aspartate aminotransferase , AST ) N5x正常值上限(upperlimits of normal ,ULN ) ; ( 3 )免疫球蛋白 G( immunoglobulin G ,IgG )1.3xULN 或抗平滑肌抗侬 anti - smooth muscle antibody ,

9、ASMA )阳性。(III , 2 )21 .免疫抑制剂(包括糖皮质激素联合或不联合硫嘤瞟吟或吗替麦考酚酯 何作为UDCA的附加疗法，亦可与UDCA初始联合治疗。(III ,2)22 .对于不明原因胆汁淤积生化指标异常，AMA、抗gp210抗体或抗splOO抗体阴性的患者，建议行肝组织活检以明确PBC的诊断。(III,2)九、单纯AMA阳性者的处理23 .单纯AMA阳性不足以诊断PBC。AMA阳性且肝功能正常的患者应每年行生化检查并重新评估是否存在肝脏疾病。对于某些特定患者(例如IgM升高、AMA高滴度，或ALP接近ULN的患者)，可考虑行肝组织活检以识别临床前PBCO ( III , 2 )十、PBC女性的生育及哺乳问题24 .育龄期PBC患者可以妊娠。应充分告知具有肝硬化特征的患者可能出现的母婴并发症。(III, 2)25 .虽然妊娠和哺乳期间应用UDCA治疗的相关数据仍然有限，但就这些特定问题进行特别咨询后，可以考虑在这些患者中继续使用UDCAO ( III , 2 )注：AIP ：碱性磷酸酶,GGT： Y-谷铝酰转移植，AMA ：抗线粒体抗体,ANA ：抗核抗体，MRCP ：磁共振胆胰管成像,DILI ：药物性肝损伤，PSC ：原发性硬化性胆管炎，PBC：原发性胆汁性胆管炎图1 PBC的诊断流程图注：UDCA ：熊去氧胆酸；OCA ：奥贝胆酸原发性胆汁性胆管炎的治疗流程图