2022孤立性肠系膜上动脉夹层患者临床疗效分析全文.docx

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1、2022孤立性肠系膜上动脉夹层患者临床疗效分析（全文）孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD ）是指非继发的，单独出现肠系膜上动脉的夹层。是临床上一类罕见的急腹症，1947年国外Bauersfeld尸检中第一次报道，该病的发病率尚未有文献报道，截止2007年全球的资料也仅为71例1。但随着影像检查技术的发展，特别是血管CTA的广泛应用，其发现率不断上升，目前国内的病例报道数量已超过600例2。但现阶段对于该病的认识及最佳治疗方案，国际上还未达成共识3,4。本文就我院收治的21例孤立性肠系膜上动脉夹层患者的发病情况,期间行腔内介入治疗和保守治疗，通过症状及后期影像复查恢复情况作一总结回顾，以便为临

2、床上对该疾病有更好的认识提供一个参考。1资料与方法1.1 一股资料收集我科自2013年7月至2017年7月，入院时肠系膜上动脉CTA确诊的孤立性肠系膜上动脉夹层患者共31例（其中1例转上级医院进一步治疗）。本组患者中,男性25例，女性5例，年龄47-63岁，平均54.14岁。临床表现：所有患者入院时均存在不同程度的脐周压痛表现，无明显反跳痛及腹膜刺激征。其中21例患者伴有高血压病，3例发病时伴有恶性呕吐症状，1例伴有腹腔干动脉瘤，1例入院时伴停止排气排便1天余。表1治疗期间腹痛缓解时间及影像资料复查前后情况褪髓解真应受压程夹层j 1时间1度:累及7d ，7d 狭窄 狭窄 闭塞分支 累及 累!，

3、150%，未累 第1 分及 1,2：，j ： ,! 快 支 分支例数 11191112781481.2 保守治疗本组共13例行保守治疗，其中2例因反复尝试导丝均无法进入真腔，转保守治疗。其中11例患者入院前CTA检查资料发现夹层处真腔部分狭窄及受压，但血供仍存在，远端流出道通畅，入院前症状多为脐周不同程度压痛。住院期间予以卧床休息，禁食，胃肠减压，同时控制血压(120/60mmHg )及心率(60-80次/分)，待腹痛症状缓解,肛门排气后，适当予以流质饮食。药物方面，主要予以前列腺素，活血药物等改善血供，同时增加液体能量供应，并根据肠缺血情况，适当应用低分子肝素抗凝为主。住院期间密切观察腹痛缓

4、解情况，并及时复查肠系膜上动脉CTA ,影像上动态观察夹层进展情况。1.3 介入治疗本组17例行腔内介入治疗。术前根据影像CT矢状面上肠系膜上动脉与腹主动脉的角度，选择经股动脉或经肱动脉入路，以5F动脉鞘Seidingers法穿刺股动脉或肱动脉，成功后，置入猪尾导管，自腹主动脉平T12椎体水平行肠系膜上动脉造影，随后交换置入长鞘或FUSTAR导管并推送至目标血管附近，透视下置入导丝，跟入MPA导管或C2导管，配合泥纵导丝超选至肠系膜上动脉近端，经导管造影建立路径图，接着置入导丝V-14或V-18尝试通过狭窄受压的真腔并进入远端,在路径图配合下定位夹层位置，进行支架释放释放完成后，再次造影，以确

5、定支架释放程度，是否需要后扩，是否存在夹层动脉瘤内漏需弹簧圈栓塞处理，是否存在限流性夹层，及是否需要置入第二枚支架等。术后继续予以控制血压心率，同时住院期间予以低分子肝素4000U q12h ,阿司匹林100mg/qd ,氯叱格雷75mg/qdo术后注意患者穿刺点渗血情况,同时术后观察腹部症状缓解情况，出院前复查肠系膜上动脉CTA01.4 方法与观察指标该收治的30例自发性孤立性肠系膜上动脉夹层，住院期间，对于保守患者，观察其腹痛等症状缓解情况，并根据住院期间的CT复查影像资料，观察夹层是否存在进展，对于介入支架植入的患者，术后观察腹痛缓解情况。后期随访半年内，应用CTA观察其夹层血栓化情况及

6、治疗疗效。（注：图A为患者介入手术时支架植入后对夹层动脉瘤进一步栓塞。图B为该患者支架植入术后CT重建。图C为另一例夹层患者采取保守治疗。图D为该患者随访3个月后夹层血栓化后吸收消失）2结果30例治疗患者，17例患者予以放置支架成功（2例同时予以夹层动脉瘤栓塞），支架植入后患者腹痛症状好转，术后随访半年内患者无明显并发症，且复查CTA假腔血栓形成，支架内真腔通畅，未再次闭塞及狭窄情况发生。另11例患者保守治疗良好，住院期间腹痛症状有所缓解，复查肠系膜上动脉CTA夹层未进展，远端血供尚通畅。随访期间假腔血栓化良好。2例因反复尝试导丝均无法进入真腔，转保守治疗，随访期间未及明显腹痛症状。支架应用情

7、况：Lifestent支架共11枚（6*60mm为6枚,6*40mm 为 4 枚，8*60mm 为 1 枚）,AbbottXpert （ 6*60mm为 2 枚，5*60mm 为 1 枚，6*40mm 为 1 枚），Optimed （ 5*40mm 为1枚，术中该型号支架放置后予以Abbott4 *100mm后扩,5*60mm为1 枚,7*40mm 为 1 枚）,Powerflex （ 8*60mm 为 1 枚）。表2腔内介入手术资料疾人同住介时手术入路庭内支架旅贵K况7d经股经肱 Lifestent AbbottXpert Optimed Powerflex动脉动脉例教98125115313

8、讨论孤立性肠系膜上动脉夹层的疾病特点：发病常以急性腹痛为主，位置以脐周及上腹部为显著，伴有压痛，多无肌紧张及反跳痛。生命体征多稳定。肠系膜上动脉CTA检查常是明确诊断的优选,CT检查常可发现其夹层的头个破口一般距离肠系膜上动脉起始处约1.53.5之间。因为此处多为肠系膜上动脉的移性转弯区域，收到血流的冲击较大，形成应力后易致血管壁内膜撕裂形成夹层。国外有学者通过流体动力学研究显示，当肠系膜上动脉与腹主动脉角度越大，回流的阻力也相对增大，所产生的血流冲击可能是一个发病的重要因素5。国内熊江教授研究提出，将肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角分为50 , 50-69 , 70-90及90度，结果显示对于大

9、于70度的患者，随着角度的增加，其血流对血管内壁冲击产生的压力将越大，从而对内膜剪切力的进一步增大是引起夹层的一个方面。治疗方式选择的探讨：目前对于该病的认识及最佳治疗方案，国际上还未达成共识3,4。通过对本组患者治疗回顾，我们归纳为以下几类患者常采用保守治疗：（1 ）患者无明显肠缺血坏死，脐周压痛较轻。（2 ）腹痛大多短期（1周内）能明显缓解。（3 ）入院时影像CTA提示真腔血供存在，狭窄度50%且远端流出道通畅。（4 ）住院期间复查影像CTA夹层无明显进展（夹层动脉瘤无增大或破裂，第一二分支无进一步撕裂延伸等）。而对于以下几种情况，我们需尽早行腔内介入治疗：（1 ）患者腹痛症状无明显好转，

10、且有进一步加重趋势。（2 ）入院时CTA提示真腔狭窄较重，甚至闭塞。（3 ）复查肠系膜上动脉CTA夹层存在进展。（4）无明显肠坏死等出现腹膜刺激征等。早在本世纪初z Leung DA学者就开始尝试应用介入治疗7。其治疗的目的即隔绝假腔,恢复狭窄的真腔血流,同时改善缺血并缓解肠道缺血症状。在对该病治疗方式的选择上，通过对本组30例患者的回顾性分析，我们认为最佳的治疗方式仍需根据患者的腹痛情况，同时结合影像CTA复查资料前后的对比而决定。对于那些腹痛加重，且CT复查发现夹层存在进展的需尽早的行腔内介入治疗。此处有两大优点：第一，尽早的腔内开通血管，利于尽快恢复缺血的肠道，避免长期缺血进展为肠坏死，

11、造成被动开腹切除肠管的风险。第二，尽早的腔内手术，能够提高导丝通过真腔的成功率。我们总结发现2例介入失败的患者，均由于介入干预前病程较长，入院前CT提示真腔狭窄明显，但仍存在一条缝隙。因保守治疗后，随着时间的延迟，出现真腔完全闭塞，反复尝试导丝均未能进入真腔。好在患者再次复查CT后，远端部分第一第二级分支血管存在血供代偿现象，患者后期腹痛症状有所缓解，未出现明显肠坏死。腔内治疗探讨：理想的支架为与血管壁能很好的贴合，同时具有足够的径向支撑力，防治支架弹性回缩，目前常采用自膨式裸支架为主，且兼备良好的柔顺性。我科对本组患者，早期采用雅培公司的XPert支架，后期采用巴德公司的Lifestent支

12、架为主。在介入路径上，我科较常采用经股动脉或经肱动脉入路为主，配合使用，同时根据肠系膜动脉与腹主动脉在影像CT横断面上的夹角决定，对于夹角为锐角的以经肱动脉穿刺入路为主，若夹角较大，为钝角，则以经股动脉穿刺为主。国内也有不少学者提出该角度的大小与其夹层发病率存在相互的影响。这是一个值得进一步研究的热点。本组患者中，支架释放后有2例患者因夹层动脉瘤偏大且支架植入后造影发现内漏显影，故予以弹簧圈栓塞，我们采用Interlock可控弹簧圈配合微导管微导丝栓塞，后期随访显示夹层动脉瘤血栓化良好。对于夹层动脉瘤的腔内处理，目前许多学者9认为对于夹层动脉瘤径大于2cm ,存在瘤体增大或破裂风险的，建议采用

13、腔内支架植入后进行栓塞或者予以手术切除，而对于小于2cm的建议加强CTA监测随访。国内也有学者10尝试采用双支架重叠技术，并取得一定疗效。同时本组病例中，有2例放置2枚支架，原因是第一枚支架植入后，造影存在远端夹层限流，故予以部分重叠放置第二个支架，重叠我们一般建议支架间大于1cm ,同时支架远端尽量避免覆盖分支血管。对于支架是否后扩问题，本组中一例患者放置Optimed支架5*40mm球扩支架后,予以Abbott4*100mm进行后扩，我们的理由是，患者支架植入后，根据造影结果及真腔内支架的展开程度决定。保守治疗的探讨：保守治疗常以控制血压及心率为主，密切观察腹痛缓解情况。我科目前常采用类似

14、与主动脉夹层的方法，将目标血压控制在100-120/60-80mmHg ,心率控制在60-80次/分，同时对于腹部压痛明显的予以禁食，以缓解胃肠道负担，待患者腹痛较前好转后，适当予以合理安排饮食。药物方面，对于真腔受压严重，或肠缺血较为明显，住院期间予低分子肝素4000U q12h抗凝前列腺素等药物改善肠道缺血等对症治疗，对于真腔受压较小，且肠缺血尚可，则予以低分子肝素4000U qd皮下注射，本组治疗期间未出现出血风险。对于抗凝治疗的影响，有相关学者表示，对于腔内治疗后，症状好转的出院患者，仍需继续抗凝治疗半年至1年，通过后期的随访复查，发现延长抗凝时间，对于夹层患者后期真假腔重塑具有一定作

15、用8,9。急诊开放手术的指征探讨：由于肠系膜上动脉夹层多急性腹痛起病，常规抽血显示的纤维蛋白原降解产物及D二聚体水平常无明显特异性改变11,因此多造成了病情的误诊及漏诊。致使一些患者腹痛加重，并出现腹膜刺激征，血象及肌酸激酶偏高等引起严重肠缺血坏死。结合国内外专家12,13,14及我科经验，我们认为出现以下情况需行急诊手术探查：（1 ）症状及体征方面：患者病程迁延较长，腹痛明显，存在腹膜刺激征表现，经药物保守治疗后无明显改善，甚至出现血便者。（2 ）检查方面:患者血象及肌酸激酶升高明显，影像资料高度怀疑或确诊为肠缺血坏死患者。（3 ）肠系膜CTA提示夹层动脉瘤存在破裂。其手术的方式目前主要是修补夹层破口及重建肠系膜上动脉，重建材料以自体大隐静脉或人工血管为主。4结论对于孤立性肠系膜上动脉夹层的患者，我们对本组30例患者的回顾性分析，认为在治疗方式的选择上需根据患者腹痛症