2022气管导管拔除的专家共识全文.docx

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1、2022气管导管拔除的专家共识（全文）气管导管拔除（下简称拔管）是全身麻醉患者麻醉恢复过程中一个非常关键的阶段，拔管过程可并发缺氧、呼吸困难、喉痉挛等并发症。如管理不当可造成严重后果甚至死亡，麻醉科医师需要面临巨大挑战。近几年，随着拔管相关研究的深入，循证医学证据的增多，中华医学会麻醉学分会气道管理学组对气管导管拔除的专家共识（2014 ）进行修订，以供临床相关专业医生参考。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉科医师对拔管重要性的认识常常不足，主要表现在：缺乏有效的拔管策略；对拔管的困难程度和风险评估不足；拔管方法和时机掌握不足等。方案失败是造成拔管相关并发症的常见原因。因此必须规范拔管的策略

2、和方法，以降低气道并发症，提高拔管安全性。拔管主要包括四个阶段：初步计划；拔管准备；实施拔管；拔管后处理。建议处理的流程图如图1所一、初步计划初步气管拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道及其危险因素的评估。气管拔管大体上可粗略分为低风险和高风险两大类。L气管拔管危险因素的评估（1）气道危险因素A、困难气道：包括诱导期间已预料和未预料的困难气道，如病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。B、围术期气道恶化：包括解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素导致的气道恶化。需要特别注意甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈

3、椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术、过敏性休克、其他原因导致肺水肿或呼吸道痉挛、以及长期带气管导管的患者。拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常合并面罩通气困难。C、气道操作受限：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头或颈部活动受限等（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。1. 肌松残余：术中使用肌肉松弛药物的患者，术后肌松残余发生率为2%64%。麻醉科医师对自己管理肌肉松弛药物能力的过度自信,是围术期肌松监测应用较少的部分原因1。拔管前四次成串刺激（TOF ）比值0.95较TOF比值0.9能降低术后肺部并发症2。

4、拔管时肌肉无力在儿童中也很常见，且与拔管后再插管有独立关系3。儿童拔管时无法很好的做配合动作，从而无法准确判断儿童肌力恢复情况，通常只能从拔管前自主呼吸情况来判断。拔管前最大气道压力较低、通气时间较长、拔管后上气道阻塞、拔管后呼吸阻力较大，均为拔管危险因素3。2. 手术特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可能形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压升高可破坏手术效果甚至造成手术失败；心血管系统改变可导致严重心肌缺血。3.人为因素：工具准备不充分、缺乏经验以及与患者沟通障碍等。4. 手术并发症：腔镜手术造成高碳酸血症或全身广泛性皮下气肿或肺二氧化碳栓塞5. 一般危险

5、因素：患者整体情况也需引起关注，其可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管，包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等。2、拔管分类根据拔管危险因素的评估结果，可将拔管分为低风险和高风险拔管。（1 ） 低风险拔管：指常规拔管操作，患者气道在麻醉诱导期间无特殊，手术过程中无气道相关风险增加，再次气管插管较容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。（2 ） 高风险拔管：指患者存在术前判断为困难气道、术中气道管理风险增加、术后再插管受限、饱胃、合并一项或多项拔管危险因素，拔管后可能需要再次插管且再次插管困难的情况。二、拔管准备拔管准备是检查并优化拔管条

6、件、选择气道和全身情况的最佳时机,以降低拔管风险，减少并发症。1、评价并优化气道情况 手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。高风险拔管患者可使用普通喉镜、可视喉镜、可视插管软镜，检查气道有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲等。需要注意的是，气道水肿可在拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻。（2 ）喉：套囊放气试验可用来评估气道有无水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常需延迟拔管。校准的呼吸感应体积描记法（RIP ）

7、和食管测压可客观识别声门下水肿。有套囊的气管导管可根据拔管前泄露压力或泄漏量，来预测儿童声门下水肿6。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。（3 ）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施，例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满意，超声有助于判断气胸、肺水肿、肺不张、胸腔积液等。胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。（4 ）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上工具正压通气时，建议进行经鼻或经口胃管减压。2、评估并优化患者一般情况拔管前肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够通气

8、，并使患者气道保护性反射完全恢复，便于排出气道分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血容量，调节患者体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。糖皮质激素局部应用于气管插管可预防成人拔管后咽喉痛7。3、评估并优化拔管的物品准备拔管操作与气管插管具有同样的风险，在拔管时应配置与插管时相同级别的设备及人员。开始拔管前，调整呼吸机呼吸参数，包括吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率和PEEP ,以维持正常通气8o同时保护气管导管以防止患者意外自行拔管，由此导致的低氧血症可能非常严重。另外，与手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。三、实施拔管拔管后的目标是保证

9、患者维持有效的通气，避免气道刺激。拔管可以理解为气道管理逻辑上的延续，麻醉科医师在拔管前要制定一套方案来应对拔管失败的突发性状况，确保在最短时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管安全。制定方案要依据手术、患者情况及麻醉科医师技术和经验综合考虑。理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。L拔管需注意的事项所有拔管操作都应尽量避免干扰肺通气，保证氧供。低风险拔管和高风险拔管时，都需注意以下问题。（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，吸入纯氧以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可为进一步气道处理争取时间。设备包括吸引器、吸痰管、面罩、氧源，以及改善通气

10、的口（鼻）咽通气道、声门上通气工具，同时准备好气管插管器械。在极少数情况下，拔管后无法给患者通气或重新插管，可能有必要通过环甲膜切开术来建立直接通气道8。（ 2 ）体位：拔管前可将患者从仰卧位置于半卧位，以增加功能余气量，改善氧合8。尚无证据表明某一种体位适合所有拔管的患者，目前主要倾向于头高脚低位（半卧位）和半侧卧位。头高脚低位尤其适用于肥胖或患有睡眠呼吸暂停的患者9,左侧卧头低位常用于未禁食禁饮的患者。（3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。对气道内存在血液的患者，因存在凝血块阻塞气

11、道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时，可使用细支气管内吸痰管。（4 ）肺复张措施：保持一定的PEEP及肺活量呼吸等肺复张措施，可暂时性减少肺不张的发生，但对改善术后肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊，并随发生的正压呼气拨出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生。（5 ）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬闭气管导管，迅速将气管导管套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。（6 ）拔管时机：根据拔管时机可将拔管

12、分为清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者气道反射和自主呼吸已经恢复。对患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或肥胖的患者，拔管前必须确保患者完全清醒，并能够对指令做出正确反应时才可拔管8。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学波动，但会增加上呼吸道梗阻的发生率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者，也可用于哮喘等气道激惹状态的患者。2.低风险拔管尽管所有的拔管都有风险，但对二次插管并无困难的患者，可以选择常规拔管。低风险患者可选择清醒（表1 ）或深麻醉下（表2 ）拔管。表1 低风险拔管的清醒拔管步1、纯氧吸入2、吸引口咽部分泌物，最好在直视下3、置入牙垫4、合

13、适的体位5、拮抗肌松残余6、保证自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量7、意识清醒，能睁眼并遵循指令8、避免头颈部移动9、肺活量正压通气膨肺，松套囊拔管10、面罩纯氧吸入，确认呼吸通畅且充分11、持续面罩给氧至完全恢复减轻拔管期应激反应、预防呛咳、维持血流动力学稳定并减少其他并发症的方法，包括静脉注射右美托咪定、静脉或气管内应用利多卡因、头抬高以及与地面呈60。拔管等10-12。表2 低风险拔管的深麻醉拔管步骤1、无手术刺激2、良好镇痛，无呼吸抑制3、纯氧吸入4、保证足够麻醉深度5、合适的体位6、吸引口咽部分泌物，最好在直视下7、松套囊，如咳嗽加深麻醉8、正压通气下拔出导管9、再次确认呼吸通畅且充

14、分10、手法或口（咽）鼻咽通气道，保持气道通畅至患者清醒1L持续面罩给氧至完全恢复12、继续监测至患者清醒且自主呼吸完全恢复高风险拔管高风险拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的患者。高风险拔管的关键在于拔管后患者是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。（1 ）相对安全拔管A、清醒拔管：高风险患者的清醒拔管在技术上同低风险患者没有差别，而且适用于绝大多数的高风险患者，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道患者。但是在

15、某些情况下，以下一种或多种技术可能对患者更有利。对拔管后的高风险患者进行经鼻高流量氧疗和无创机械通气（NIV ）会降低再插管发生率13。B、瑞芬太尼输注技术：对颅脑手术、颌面手术、整形外科手术以及严重心脑血管疾病的患者，应避免拔管引发的呛咳、躁动及血流动力学波动。输注瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表3 ）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式，延续术中继续使用或拔管时即刻使用。成功的关键在于拔管前其他镇静药物（吸入麻醉药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使其既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。表3瑞芬太尼输注技术的拔管步骤1、保证有效术后镇痛，可静注吗啡2、手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的输注速度3、手术后适当阶段给予肌松拮抗药4、停止使用其他麻醉药物（