2022疫情防控培训机构复课申请表格汇总记录表+联系卡+承诺书+清单.docx

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1、2020疫情防控培训机构复课申请表格汇总（记录表+联系卡+承诺书+清单）目录1 .培训机构教职工14天健康监测记录表2 .培训机构学生健康联系卡3 .培训机构教职工健康联系卡4 .培训机构学员健康监测情况表（一班一表）5 .培训机构复课申请（承诺）表6 .校外培训机构防控物资清单7 .培训教职工健康情况汇总表附件：1XX培训机构教职工14天健康监测记录表姓名：身份证号码:序号口期近14天体温测量记录咳嗽其他不适（请说明）上午下午异常时温度有无1234567891011121314Xx培训机构学生健康联系卡学生姓名班级就读学校：年级班家庭地址联系方式家长电话号码：学生电话号码：寒假期间外出情况（

2、何时去过某省某市；何时返回；是否已居家隔离14天期满或无）是否有与新冠肺炎患者接触情况（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）共同生活人是否有与新冠肺炎患者接触情况，近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触，是否外出及健康相关情况（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）健康状况（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）本人承诺（本人承诺以上情况填写属实）学生签字：家长签字:Xx培训机构教职工健康联系卡附件3姓名：岗位（职位）：家庭地址联系方式寒假期间外出情况（何时去过某

3、省某市；何时返回；是否已居家隔离14天期满或无）是否有与新冠肺炎患者接触情况（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）共同生活人是否有与新冠肺炎患者接触情况；近期是否与国外或湖北（武汉）、中风险地区返回人员接触；是否外出及健康相关情况（有或者无）如果有，是否向有关部门报备（是或否）健康状况（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）本人承诺（本人承诺以上情况填写属实）本人签字:附件4XX培训机构学员健康监测情况表（一班一表）班级：班主任：登记时间:时间姓名体温测量记录咳嗽锡康码（绿码或红码）有

4、无附件5校外培训机构复课申请（承诺）表机构名称联系电话详细地址所属乡镇（街道）拟复课日期拟复工教职工数自查情况是否制定“复课前后疫情防控工作方案”是否全面排查教职工和共同生活人相关信息，建立“一人一档”是否制定防控应急预案是否发放疫情防控资料，开展员工疫情防控培训是否建立办公和教学场所通风、消毒及卫生检查通报制度，且有专人负责是否对复课学员基本情况进行排摸，建立信息台账是否建立师生进校登记和测温制度是否准备疫情防控物资（测温仪器、消杀用品、防护用品等）是否建立因病缺勤登记和病因追踪制度是否建立疫情联防联控和机构例会制度否否否否否否否否否否是是是是是是是是是是本机构承诺：对申请提供的相关证明材料

5、真实性负责，会严格落实中华人民共和国传染病防治法,按照国家、省、市及属地政府相关要求，认真履行主体责任，完善应急预案，落实各项防控措施，主动配合相关部门监督检查，做好自查自纠工作，保障教职工、学员的生命安全和身心健康，确保不发生传染性疫情事件。若因防范措施不到位或者管理不当，发生疫情并导致疫情传播，产生重大影响，立即停课并承担相应的法律责任。承诺单位（盖章）:承诺人（签字）:时间:附件6校外培训机构防控物资清单机构名称（公章）：序号品名规格单位数量备注1234567891011121314151617181920注：需随表提供物资采购凭证复印件或相关说明。附件7校外培训教职工健康情况汇总表机构名称（公章）：姓名性另户籍所在地居地现住近14天是否由外地返锡14体监是正从近天温测否嘴目前身体状况同住人员身体状况否报康马是申锡五备注注：1、近14天指申请复课时的前14天。2、外地返锡或有其它异常情况的，在备注中说明。