上门护理服务知情同意书.docx

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1、护士上门服务知情同意书为确保护理安全及双方权益，请认真阅读此知情同意书并签字，若因违反此协议而造成的后果，由双方各自承担相应的责任。一、护理人员、患者/家属责任义务1 .详细查看了解并接受平台的服务介绍和规定。2 .医务人员将告知您在家中进行治疗的风险;并向您交代该项治疗护理的注意事项。3 .上门时间：09:00-18:OOo4 .护士上门服务期间需要拍照或录像佐证，敬请谅解。5 .护士严格遵守操作规程及查对制度；操作完毕密切观察，无异常后方离去。6 .非医院开出的一次性材料及各种耗材一律不出诊。7 .家属按预约治疗时间提前做好各项准备工作。如擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下开窗通风、备

2、好护士操作用台面等。8 .服务人员在上门居家进行护理技术服务时需有家属陪同服务对象。9 .治疗潜在风险因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症，患者/家属需理解任何护理操作及治疗服务都存在风险，包括但不限于以下情况：(1)上门护理因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。(2)治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。(3)伤口换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。(4)因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。10 .经评估后不宜居家护理的，护士有权拒绝服务，对本次上门产生的专家劳务费和交通费将不予退还。11 .服务结束患者/家属对本次护理服务进行评价。患者知情选择：* 本人己了解将要进行的护理操作及可能发生的并发症和风险* 本人接受平台的有关规定* 本人并未得到任何百分百操作成功的许诺*以上情况本人已了解，本人坚持要求护士为本人进行护理服务操作，出现相关问题或者风险由本人自己负责，与护士、平台无关。服务对象签名：近亲属签名：与服务对象的关系：联系电话：服务人员签名：年月日时分