中老年人群养老问题意向调查问卷.docx

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1、中老年人群养老问题意向调查问卷1您的年龄： 40-50 50-60 60-70 70岁以上2.您现在的身体状况： 全自理 半自理 完全不能自理（失能）3 .子女人数： 1个 2个 3个 3个以上4 .您的居住情况是： 独居 与配偶同住 与子女同住 与配偶及子女同住5.您从前从事的职业是:工人 干部（教师，军人） 商人 农民 医生 其他：6.您现在的月收入是多少？无收入0-10001000-20002000-30003000-40004000-50005000以上7 .您现在的主要经济来源： 储蓄或定期存款 子女或亲友补助 领退休工资 政府救助8 .您是否有生理疾病？无有高血压 有冠心病 有哮喘

2、 有糖尿病口有高脂血症 有关节炎 有白内障 有支气管炎 有骨质疏松 有心脏病 有视力障碍 有听力障碍 其他：9 .子女是否在外地？是否10 .您的养老方式由谁决定？ 自己决定 子女决定 和子女商量决定 和配偶商量决定 和配偶及子女商量决定I1您愿意选择的养老模式是？ 居家养老 居家式社区养老 机构养老12 .若居家养老，您希望得到哪些服务？ 适老化改造 送餐上门 助浴 家务整理 医疗保健 家庭养老护理 文化健身娱乐活动 紧急救助 外出游玩 陪伴关爱 其他：13 .您对周围养老服务的了解情况： 知晓社区的日间照料中心情况 知晓街道级综合养老服务中心情况 知晓周边的养老机构情况 不清楚14 .若您

3、选择机构养老，主要原因是什么？和同龄人居住容易沟通 有专业的医护人员照顾 减轻子女照顾负担 地理位置好，自然环境好 生活条件舒适 文化娱乐活动丰富 其他：15 .若您不同意机构养老，主要原因是什么？ 缺乏温馨和归属感 心理上不接受 收费高 服务水品不高 安全问题 太远，不方便亲人探望 老弱病残集中产生压抑感 其他：16 .若您选择机构养老，希望提供哪些服务? 生活照料 膳食服务 清洁卫生 医疗护理 文化娱乐 出入院 心理精神关怀 临终服务 居家上门服务 其他：17 .您接受社区养老服务的频率： 经常 有时口偶尔 没有18 .您对社区养老服务的满意态度： 非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意19 .若您选择社区养老，希望得到哪些养老服务:口日间照料 助餐 助浴，理发等个人护理 康复保健 文化娱乐 心理慰籍老年课堂其他：20 .若您不满意社区街道养老服务主要原因是什么: 规模太小 服务不符合需求 离家太远 收费高 其他：21 .您每月愿意支出多少费用，用于购买养老服务: 不消费 500元以内 500-1000元 IOOO-2000元 2000-3000元 30004000元 4000-5000元 5000元以上