西安市预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书2019版.docx

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1、西安市预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书（2019版）【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群Oi疫苗作用】预防A、C群流脑。以下各类含A、C群脑膜炎球菌成分疫苗预防A、C群流脑效果相近。疫苗名称A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费字样，适龄人群免费接种。其它疫苗：由受种者自愿自费接种。自愿自费接种禁忌1 .对该疫苗所含任何成分过

2、敏者。2 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3 .患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。1 .对该疫苗所含任何成分过敏者。2 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3 .患脑部疾病、癫痫及有过敏史。4 .肾脏病、心脏病、活动性结核患者。不良反应1 .常见不良反应：疼捕、触痛、局部红肿、一过性发热。2 .罕见不良反应：严重发热、局部重度红肿。3 .极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫瘢、血管神经性水肿及变态反应性神经炎、变态反应剥脱性皮炎。1 .常见不良反应：接种部位12天的红肿、硬结、疼痛，发热。2 .罕见不良反应：过敏反应等。

3、注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女慎用。请您认真阅读以上内容和所种疫苗说明书，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意选择接种：A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗口A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗口（请在方框内打F”），并阅读和提供受种者健康状况询问表的内容。监护人/受种者（签名）：签字日期：年月日预检医生（签名）：签字日期：年月日西安市卫生和计划生育委员会制发