诊断报告书写规范.docx

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诊断报告书写规范1、各级医师应按时完成检查报告，凡检查结束后，由主检医师及时、准确书写并签发诊断报告，常规检查结束30分钟内完成。疑难病例须经上级医师会诊后发报告。末取得执业医师资格及实习、进修生所写的报告，必须由有执业医师资格的带教老师审核后签发。报告者必须签全名，字迹清楚。2、一般项目资料必须填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、检查号与报告日期等。3、检查报告内容包括检测参数，检查所见和检查结果。写清楚扫查部位、范围、方法与检查结果，应准确提供检测参数，如实准确描述扫查部位所见，抓住重点，简明扼要地描述异常表现。4、根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征，结合临床资料，综合分析与鉴别，写出恰当的结论与诊断意见。5、诊断意见应有病变部位和范围、病变的物理性质、病程阶段及有关并发症，有的还要写上脏器的功能状况。6、诊断可以是肯定性、否定性与可能性，对于难以确立的诊断，还应写出合适的建议意见。