资料性广告发布登记文书格式D1广告发布登记申请表范本广告发布登记申请表.docx

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1、（资料性附录）广告发布登记文书格式D.1广告发布登记申请表范本编号:广告发布登记申请表单位名称XXX广播电视台申请日期X年X月X日联系人XXX联系方式（手机号码）说明1、在签署文件和填表前，申请人应当已阅读中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、国家工商总局广告发布登记管理规定等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2、申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性负责。3、申请人申请广告发布登记，除完整填写本表外，还需提交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告审查人员证明文件；（4）委托代理人证明。4、通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。一、申请登记事项

2、申请单位名称XXX广播电视台单位法定代表人姓名XXX单位实际经营地址XX市XX区XX路XX号单位类型广播电视台申请从事广告发布的媒介名称例：新闻之声批准文件广播电视播出机构许可证广播电视嫉道许可证3例：新闻频道广播电视播出机构许可证广播电视侦道许可证例：体育频道广播电视播出机构许可证广播电视爽道许可证3法定代表人签字：XXX（单位盖章）XX年XX月XX日注：1、“单位类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位。2、“申请从事广告发布的媒介名称“，以媒体批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，分别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够的，可单独另附页填报）二、广告从业人员、广

3、告审查人员情况姓名人员类型姓名人员类型XXX负责人XXX广告审查员XXX广告审查员XXX业务员注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。三、需提交的申请材料说明序号材料名称说明1法人资格证明文件复印件（注明与原件一致并加盖公章）2媒介批准文件原件（核对后退回）和复印件（注明与原件一致并加盖公章）3广告审查人员证明文件原件（申请单位书面证明并加盖公章）4委托代理人证明原件编号:广告发布变更登记申请表单位名称XXX广播电视台申请日期XX年XX月XX曰联系人XXX联系方式（手机号码）说明1、在签署文件和填表前，申请人应当已阅读中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、国家工商总

4、局广告发布登记管理规定等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2、申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性负责。3、申请人申请广告发布变更登记，除完整填写本表外，还需提交与变更事项相关的证明文件、广告发布登记通知书、委托代理人证明。4、通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。一、申请变更登记事项项目原登记内容申请变更内容申请单位名称XXX广播电视台XXXXXX广播电视台单位法定代表人单位性质实际经营地址媒介批准文件法定代表人签字：XXX（单位盖章）XX年XX月XX日二、需提交的材料说明序号材料名称说明I变更后的法人资格证明文件复印件（注明与原件一致并加盖公章）2变更后的媒介批准文件原件（核对

5、后退回）和复印件（注明与原件一致并加盖公章）3委托代理人证明原件4广告发布登记通知书原件和复印件（注明与原件一致并加盖公章）5仅办理减少广告发布媒介的变更填写上表，无需提交其它证明材料编号:广告发布注销登记申请表单位名称XXXXXX广播电视台申请日期XX年XX月XX日联系人XXX联系方式（手机号码）说明1、在签署文件和填表前，申请人应当已阅读中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、国家工商总局广告发布登记管理规定等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2、申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性负责。3、申请人申请广告发布注销登记，需填写单位基本情况及申请注销登记原因，提交广告发布登记

6、通知书、委托代理人证明。一、单位基本情况单位名称XXXXXX广播电视台单位法定代表人姓名XXX单位实际经营地址XX市XX区XX路XX号原申请从事广告新闻之声、新闻频道发布的媒介名称体育频道、二、申请注销登记原因因XXXXXXXXX,申请注销。法定代表人签字：XXX（单位盖章）年月0三、需提交的材料说明序号材料名称说明1广告发布登记通知书原件2委托代理人证明原件D.4广告发布单位补发广告发布登记通知书申请表广告发布单位补发广告发布通知书申请表广告发布单位名称通知书编号申请补发广告发布通知书的理由申请单位盖章法定代表（负责）人签名：年月日核发机关经办人审查意见领导审批意见年月日遗失声明粘贴栏领取人签名、电话核发人签名领取日期核发日期D.4委托代理人证明委托代理人证明申请单位:代理人：联系电话：委托事项:代理人更正有关材料的权限：1 .同意不同意修改有关表格的填写错误；2 .其他有权更正的事项：委托的有效期限：自年月日至年月日（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）（申请人盖章或签字）注：代理人更正有关材料的权限：第1项选择“同意”或“不同意”并在口中打J；第2项按授权内容自行填写。