医疗机构医德楷模奖项申报表.docx

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编号：“医德楷模”奖项申报表医德楷模申报奖项申报人姓名工作单位通讯地址邮编联系方式（手机）电子邮箱出生日期年龄（周岁）#贯请贴免冠照片政治面貌选择一项。学历学位专业联系方式邮箱职称身份证号工作单位职务工作年限（时间计算截止到2023年6月30日）行政级别是否在职获过何种奖励及荣誉（含等级排名）所获奖励及荣誉颁奖单位奖励/荣誉名称获奖时间等级排名（此处请填写500字以内简要事迹；须另后附详细事迹，不限字数，以WoRD文档形式填写提交）主要事迹材料及社会影响二、附件材料目录（与后附材料顺序一致）所获奖励及荣誉序号颁奖单位奖励/荣誉名称获奖时间1234三、申报人承诺:本人承诺所提供的申报材料（含附页）真实、准确，并同意上海尚医医务工作者奖励基金会通过合法途径向社会公布本人申报信息,接受社会监督。如获奖项，本人负有出席上海尚医医务工作者奖励基金会举办的奖项相关公益性活动的义务。承诺人签字：日期：四、推荐单位简况单位名称上级主管单位单位类别口三级口二级社区卫生服务中心口其他联系人职务联系方式（手机）电子邮箱联系地址及邮编单位概况（IOo字以内）五、推荐单位意见所在单位党组织意见上级主管单位党组织意见（各区、各大口工作党委）（党组织盖章）日期：（党组织盖章）日期：