医疗质量夜查房制度.docx

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1、医疗质量夜查房制度为进一步加强医疗质量管理，提高服务水平，确保医疗安全，医院在原科主任、护士长夜查房制度的基础上，结合现阶段临床信息化系统，特制定本制度：一、夜查房时间、人员（一）时间每周一次（周二、三、四随机安排一天）。每次检查一个科室（所查科室当晚临时决定）。查房时间：晚19:30-22:30。（二）查房人员1查房组织人:职能科室主任1人（由医务部、护理部、公共卫生科、药剂科主任、副主任轮流担任），负责确定每周每次查房时间以及所查科室，组织管理参加夜查房的督查人员，做好每次夜查房各督查组所查内容的汇总和第二天的交班工作。2 .医疗督查组:5人（内科主任2人,外科主任2人,医技主任1人）按医

2、务部制定的医疗、医技督查表对所查科室的病历内容进行全面检查。医疗督查人员职责：对所查科室的病历进行全面、仔细认真的检查，真实、客观的记录所查内容。3 .护理督查组：4人（内科护士长2人,外科护士长2人）。护理督查人员职责：按护理部的要求对所查科室的护理工作落实情况进行全面、仔细认真的检查，真实、客观的记录所查内容。4 .临床药学督查组：临床药学室1人。检查所查科室的合理用药情况。临床药学督查组职责：深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，评价用药合理性，为临床提供科学严谨的用药参考和指导。二、具体督查内容（一）医疗督查组1诊断：诊断是否准确、格式是否按规定书写（

3、符合ICD-IO标准），是否三日内确诊，是否有漏诊。5 .医嘱：是否正确合理。6 .入院病历：（1）入院记录要求24h内完成；（2）一般项目填写齐全；（3）主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；（4）现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；（5）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；（7）有专科或重点检查情况；（8）按病案格式认真书写；（9）病历摘要是否完成。7 .病程记录：（1）首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断

4、、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分；（2）日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。8 .三级查房内容：（1）上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；（2）上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重患者至少

5、3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不满意的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（3）上级医师手写体签字。9 .手术记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录、术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者审阅并签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。10 疑难、危重、死亡讨论记录：疑难、危重、死亡讨论记录应由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人，主持者，报

6、告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等），记录完毕后签名由上级审阅及签名。11 知情同意：使用新上线的全院通用以及专科知情同意书，有完整的签字（患者、家属签名及医师签名等）。12 医技督查方面：申请单填写详细，符合要求（应为病历摘要的生成内容），报告单报告内容全面合理,所查项目为合理检查，诊断符合率等情况。（二）护理督查组1 .抽查3-4名手术、危重病人：值班护士对手术、危重病人病情掌握；一览表、床头卡、床尾诊断卡信息一致，与患者相符；病人口腔、指甲、头发、会阴清洁，留置导尿病人尿道口消毒每日二次；病人无四迹无压疮；床单元整洁舒适，被褥无血迹、污迹、排泄物、呕吐物

7、等。油布不直接与皮肤接触；保持呼吸道通畅，吸痰及时有效；昏迷或麻醉未醒患者体位符合病情、治疗要求，舒适安全；各种切口敷料完整，固定妥善，更换及时；各种引流管通畅，固定妥善,无扭曲及脱出现象。引流液观察记录准确、及时，倾倒及时；吸氧管清洁通畅，氧气湿化瓶湿化液符合要求，流量符合病情要求，吸氧卡信息与患者信息相符。胃管固定清洁、美观、牢固；输液患者悬挂输液卡，按要求勾签，留置针护理符合要求，输液滴速与病情及输液卡相符，肢体无肿胀无渗出，患者或家属知晓所输液体名称及作用；各种管道、重点药物、床尾标识清楚、符合要求。患者或家属知晓床尾标识的意义及注意事项；使用的设备、治疗仪放置妥当，电线、导线摆放整齐

8、；护士及时巡回病房，当日各种治疗、护理措施及时、到位；严密观察病情变化，准确记录。2 .抽查12名新入病人：值班护士了解新入病人基本情况；病人按要求着病号服；输液患者悬挂输液卡，按要求勾签，留置针护理符合要求，输液滴速与病情及输液卡相符,肢体无肿胀无渗出，患者或家属知晓所输液体名称及作用；当日口服液服用及时、准确。临时口服药告知、标注正确；标本盒信息粘贴符合要求，按时发放予病人；患者了解各种检查的目的、意义及次日采集标本、特殊检查的方法和注意事项；值班护士掌握病区动态；晚上做治疗的时间符合要求;走廊清洁无污物；无长明灯无长流水；病区安静；一览表、床头卡、床尾诊断卡信息一致，与患者相符；患者指（

9、趾）甲、手足清洁；患者知道科主任、护士长、主管医生及责任护士；患者了解病区环境和相关制度；入院健康教育当班完成，危重病人在24小时内完成；基本饮食指导及时、准确。特殊饮食及时落实。3 .抽查1.2名备术病人：床尾标识清楚、符合要求。患者/家属知晓床尾标识的意义及注意事项；手术衣整洁，患者知晓手术前衣更衣的时间和注意事项；腕带标识信息准确、松紧适宜；患者知晓禁食、禁水的时间及具体要求；患者掌握深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法；患者了解床上排便的意义，并掌握方法。4 .抽查1-2名出院病人：患者掌握疾病康复注意事项,了解饮食、起居要求；掌握功能锻炼方法；掌握出院带药的服用方法；了解休息、活动及自我护理

10、知识；知道复查、随诊相关知识及联系方式；对住院期间护理工作的评价。5 .病区管理：值班护士掌握病区动态；晚上做治疗的时间符合要求；走廊清洁无污物；无长明灯、长流水；病区安静。6 .当日护理部安排的机动抽查内容。（三）临床药学督查组1 .检查临床用药是否合理（包括剂量、疗程、给药方法及药物选择）、药物治疗作用是否肯定（包括药物剂型、规格、剂量、给药途径对治疗的影响，以及不同厂家或批次药品对疗效和不良反应的影响）、药物相互作用与毒副作用，以便协助临床解决用药中的问题，提高用药合理性，保障用药安全、有效。审核用药方案，做出评价意见及查房记录。2 .收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应

11、监测工作。3 .查阅病历医嘱，审查药物配合应用的合理性与相互作用，评价临床用药的安全性和有效性。对不合理用药进行干预并记录。4 .围手术期用药：查阅手术病例，评价围手术期用药的适宜性及时机合理性。（1）是否存在预防使用抗菌药物的适应症:清洁手术原则上不预防使用抗菌药物；清洁污染手术、污染手术需预防使用抗菌药物；术前已经存在细菌性感染的手术属于治疗性应用抗菌药物，不属于预防用药范畴；（2）外科预防用抗菌药物的选用是否适宜：根据手术部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉

12、的抗菌药物，头衔菌素为首选；(3)给药方法是否适宜:a.给药时机：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(150Om1),可手术中给予第2齐上b.用药时间：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、组织领导夜查房工作领导小组：组长：副组长：成员：全院临床医技科室主任、护士长办公室主任：副主任：四、具体要求(-)夜查房所查内容必须如实、客观反映在各督查组制定的督查表上。该管理办法所查内容主要用于规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现医院

13、、科室管理中存在的问题，加强科室间的交流，达到相互借鉴、相互补充、共同提高的目的，所查出的问题与综合目标管理办法不挂钩。督查结果代表督查组的汇总意见，不代表督查小组个人意见。(二)汇报。第二天行政交班会各督查组分别将所查内容汇总后，由组织带队人负责汇报所查重点、突出问题及内容。（）汇总、反馈。每周交班会后各督查组将督查结果交于医务部，医务部汇总后将督查问题及时反馈科室（以质量管理期刊、院晨会等方式），以期促进科室及时进行整改、提高。（四）劳动纪律。医务部于每周一确定查房时间后，及时通知查房主任，护理督查组、临床药学督查组，查房主任和护士长不得无故缺席、迟到，确因特殊情况不能参加查房需提前向医务部请假，以便及时进行调班，否则将按照综合目标考核管理办法进行严格考核。