医院规章制度制定修订及作废办法.docx

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1、医院规章制度制定、修订及作废办法一、总则按照党政机关公文格式国家标准(GB/T9704-2012)和党政机关公文处理工作条例的要求，规范医院制度和流程的制定与修订程序，为医院各科室(部门)提供标准化、规范化的制度制定和修订等作业流程，使医院规章制度有效通行和贯彻执行。二、适用范围(-)本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的规章制度范围。制度是指要求职工遵守的办事规程或行动准则。章程是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定。规程是指对医院的政策、医疗管理

2、等所做的分章分条的规定。办法是指对医院管理某一方面作的具体规定。规定是指对医院管理某一方面作的程序性的规定。细则是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。(二)涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，院务部负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。三、制定或修订的时机（-）当法律法规有新要求时。（二）当实际工作有需要时。（三）当行政文件有新的要求时。（四）当诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准、循证医学等有新要求时。（五）当员工发现外部可借鉴的制度或流程时，向科室负责人建议，相关科室讨论后认为需要制定或修订时。（六）至少每两年一次，制定科室对制度进行一次评估,当内容需

3、要更新时。四、制定或修订原则（一）符合国家法律法规、行业标准，符合医院宗旨、目标和实际情况，符合患者、家属和员工的需求和权益。（二）应用循证医学、标杆行业规范，有利于医院推进科学化、规范化管理。（三）注重完整、连贯、安全、高效、协调一致、简明实用，防止繁琐重复。（四）书写制度时应明确制定文件的目的、适用范围、责任科室等方面内容。（五）正式实行的制度要经过草案一试行一检查一修订批准一培训一执行的程序。（六）广泛征求意见，保证文件生效后具有可行性。（七）全院职工均可根据医院实际提议制定新的文件,并提交书面草案及制定文件原由至相关职能部门。五、制度的制定及审批流程（-）全院性制度的制定或修改应遵循以

4、下程序：1责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写医院规章制度审签表交医院办公室审稿。2 .由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改、完善。3 .涉及三重一大事项的规章制度须提交院党委会讨论通过。其他规章制度可按医院规章制度审签表的程序审批通过后执行。4 .讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。5 .院办负责存档归入医院规章制度汇编。（二）制定部门性制度的流程1 .各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和工作流程，在科室内部充分论证

5、后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写医院规章制度审签表交医院办公室审稿。2 .报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。3 .院办负责存档并归入医院规章制度汇编。（三）修订制度的流程1 .各科室至少每三年或根据需要复审和修改。凡注明试行或暂行的，应在试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件。2 .科室提出修订制度，由科室负责人签字。3 .通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意见。4 .填写医院规章制度审签表，按相关审批科室负责审稿，由相关院领导审核签署后发文，院办负责更新归入医院规章制度汇编。六、规章制度的修订和废止（一）每年年底，相关科室对相关规章制度进行一次全

6、面审查，对不适宜的文件进行修订或废止，以确保制度的合理性、适用性和时效性。复审及整改完成后，院办于年底前编制并下发年度规章制度有效目录。（二）当规章制度出现下列情况之一时，应及时予以修订或废止：1 .违反国家和地方法规。2 .违反医院有关文件和规定。3 .与医院发展战略相违背。4 .科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时。5 .其它需要修订或废止的事项。修订和废止程序比照规章制度的制定程序。七、规章制度一经颁发实施，应严格执行各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传,使与规章制度实施有关的科室和人员能够了解、掌握规章制度内容，确保规章制度的贯彻执行。八、医院所属科室和个人有义务向院纪

7、委反映有关违规违章行为院纪委有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实,并将检查结果进行通报。对违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。九、规章制度冲突与遗漏1 .同一科室制定的规章制度，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。2 .规章制度在执行期间，有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处，应及时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。十、规章制度的解释规章制度执行中，应由制度起草科室进行解释，其解释不得违背规章制度的规定并采用书面形式。十一、制度的归档（-）医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档（含电子文档）管理。（二）规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。十二、保密规定规章制度是医院秘密，向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。十三、本办法自发文之日起执行。