医院闭合性脑外伤康复诊疗常规.docx

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1、医院闭合性脑外伤康复诊疗常规【概述】脑外伤是指由于创伤所致的脑部损伤Ctraumaticbraininjury,TBI）,是因创伤致残的主要原因之一。主要致伤原因为交通事故、坠落、头部直接暴力伤等。损伤可以引起颅骨骨折，导致额部或顶部的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等。意识障碍常是额部或顶部血肿的唯一症状。脑内血肿可引起颅内压增高，甚至发生脑疝。根据脑外伤的病理机制可以分为原发性损伤和继发性损伤。前者指在头部受到撞击后即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者是在原发性损伤的基础上而出现的一系列病变，如脑缺血、缺氧等。根据脑外伤损伤的方式可以分为闭合性损伤（指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组

2、织不与外界相通）和开放性损伤（指头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均有损伤，脑组织与外界相通）。本内容主要讨论闭合性脑外伤。【诊断要点】外伤史有明确的头颅或全身复合伤病史，对嗜睡或昏迷患者应注意询问可靠证人。神经学检查（1）昏迷1）外伤后立即昏迷：脑震荡昏迷不超过20in,伤后遗忘小于1h,无神经体征。脑挫裂伤昏迷在20min以上，伤后遗忘大于Ih,有神经体征，脑水肿，肉眼可见解剖性的破坏。脑血肿昏迷在20min以上，伤后遗忘大于Ih,有神经体征，脑水肿，颅内压升高，脑穿刺液呈血性。2)外伤后先有短暂意识障碍，以后清醒，继之又出现昏迷多为硬膜外血肿，同时有颅内压升高，脑穿刺液呈血性。3)数日或数月后出

3、现昏迷，多为硬膜下血肿，有颅内压升高,脑部症状，瞳孔一侧散大。(2)脑干反射D角膜反射；2)睫脊反射(Ci1iOSPina1R)：刺激颈部皮肤，瞳孔放大；3)瞳孔对光反射4)前庭眼反射：昏迷患者转动头部眼睛始终向上凝视，表明脑干无损。(3)颈强直。(4)去脑僵直。(5)瘫痪：根据损伤的部位不同，患者可表现偏瘫、四肢瘫或交叉瘫。3.鉴别诊断脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的鉴别诊断见表1-13表173脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿的鉴别诊断检查项目脑挫裂伤脑干损伤颅内血肿以损伤程度而昏迷程度定多较深多较浅有，缩小或散瞳孔变化无大血肿侧先散大去脑僵直无早期可出现脑疝晚期出现颈项强直多有不定多无交叉瘫或四

4、肢瘫痪偏瘫瘫偏瘫脑干反射正常异常正常颅神经损伤I-W多见III-VD多见In多见锥体束征不定单侧或双侧单侧血压稍增高正常或偏低明显升高呼吸正常或稍快病理呼吸多深而慢脉搏稍快多加快多减慢体温轻度升高升高或降低无变化腰椎穿刺压力轻度升高多无变化明显升高腰椎穿刺红细较多不定较少胞辅助检查：CT检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑池、脑室系统的变化以及中线结构有无移位等。(2)MRI检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CTo(3)X线平

5、片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。(4)腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。(5)神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。【康复评定】1脑外伤严重程度评定(1)格拉斯哥昏迷量表(GIaSgoWCOmaSCa1e,GCS)：是国际上普遍采用的评定方法(表1-14),该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。GCS总分为15分。临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤

6、的严重程度分为：轻度：13-15分，昏迷时间20min以内；中度：9-12分，伤后昏迷时间20min至6h；重度：8分，伤后昏迷时间在6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（Persistentvegetativestate,PVS）oPVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2）保持自主呼吸和血压；3）有睡眠一觉醒周期；4）不能理解和表达言语；5）能自动睁眼或刺痛睁眼；6）可有无目的性眼球跟踪活动；7）丘脑下部及脑功能基本正常。以上7个条件持续一个月以上

7、。（2）Ga1veston定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA）的客观可靠方法。恢复时间60min为轻度，1-24h为中度，1-7d为重度，1周为很重。根据回答10个问题的正确与否评分。75-100为正常;66-74为边缘；66为异常。表174格拉斯哥昏迷量表（GCS）项目（代号）检查用刺激反应表现评分睁眼无自患者自发睁眼(E)说话或呼喊发大声向患者提问时：患者疼痛：捏胸对睁眼（不包括按命令）部或肢体言语被捏时睁眼疼痛：同上对无任何反应疼痛无运动运动命令运患者按命令做出简单的动(M)疼痛：施加动

8、作（不是对命令做出的姿势调于一个以上部位局节或抓握反射）疼痛：施加部疼痛患者出现企图逃避刺激的于甲床性反应疼痛：同上回患者外展肩逃避刺激疼痛：同上撤性出现去皮层强直反应：上疼痛：同上异肢屈曲；下肢伸直，内收内旋，常屈曲踝跖屈性出现去大脑强直：上肢伸异直，内收、内旋腕指屈曲；下常伸展肢改变与去皮层强直同性患者无任何反应无项目评检查用刺激反应表现(分代号）语言言语：与患定患者能告诉检查者他是(V)者交谈向性能谁、他在哪和年、月、日言语：同上错患者能说话，但失定向和言语：同上乱性错舌1言语：同上无患者不规则地说出一些言语：同上意义语词，可理解，但无意义患者咕哝或哼哼，言语无不法让人理解可理解患者完全

9、不作声无反应（3）残疾分级量表：主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化。共有8项，前3项（睁眼、言语反应、运动反应）为格拉斯哥昏迷量表的简化形式,反映残损；第4-5项（认知水平在进食、如厕、洗漱修饰方面的表现）反映残疾；第7项（功能水平）和第8项（就业能力）反映残障。该量表的最大特点是评定简单，约5min即可完成。2.认知功能检查脑外伤后认知功能障碍包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和智能障碍等。Rancho1osAniigos认知功能评定是描述脑损伤恢复中行为变化中常用的量表之一。从无反应到有反应分为

10、8个等级（表1-16）0表1-15G1asgow结局量表分级特征死亡死亡无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉II持续性植醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，物状态In严重残疾IV中度残疾从行为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗V恢复良好留有各种

11、轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷表1-16Rancho1osAmigos认知功能评定表I级：没有反应患者处于深睡眠，对任何刺激完全无反应II一般反患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，级：应与出现的刺激无关III局部反患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，级：应与出现的刺激无关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令患者处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别IV烦躁反人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰级：应当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，

12、反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可现现出总体上的注意，但精力涣错乱反V级：散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈,应记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入VI适当反与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆级应更深更详细患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活v自主反活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能级：应进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍Vin有目的患者能够回忆并且整合过去和最近的事件

13、，对环境有级:反应认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开,不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等3 .言语障碍与脑血管意外所致言语障碍相似，评定方法参阅“脑血管意外”部分。4 .运动障碍与脑血管意外所致运动障碍评定相似，评定方法参阅“脑血管意外”部分。5 .日常生活活动能力评定方法参阅“脑血管意外”部分。6 .脑外伤结局预测采用格拉斯哥结局量表(G1asgowoutcomesca1e,GOS)。【康复治疗】1 .适应证和禁忌证(1)适应证：无特殊禁忌的所有颅脑损伤患者都是康复治疗的对象。(2)禁忌证：体温38,症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。2 .临床处理主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。(1)一般处理：床头抬高15-30,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。(2)减轻脑水肿1)脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、吠塞米等。2)皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、口服强的松均可预防和治疗脑水肿，并能增强机体对创伤的耐受能力