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行政复议申请书申请人:(姓名),性别,民族,出生年月,身份证(其他有效证件)号码:,住所:(联系地址),邮政编码:,电话:O申请人(法人或者其他组织):(名称),统一信用证代码:,住所地:(联系地址)联系电话:法定代表人或者主要负责人:(姓名)职务:委托代理人:姓名,性别,出生年月,住址:O被申请人:(名称)行政复议请求:事实和理由:此致(行政复议机关名称)附件:1.申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .其他有关材料一份4 .授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名或者盖章):(申请行政复议的日期)年月一日
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