2023年三级医院评审医务科负责部分.docx

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1、医务科第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处在本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(B11、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。口有口无X51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。有口无3A1.有卫生部批准的临床重点建设专科。口有口无X1O1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。1.14

2、医技科室服务能满足临床科室需要,项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处在本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：科室设立是否1、资料查阅：查看相关资料。(1)医技科室设立名录医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。2、实地访视：现场核查科室设立情况。B12.医技科室实验室项目完全达成集中设立、统一管理。口是口否X32.实地访视：查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。3.医技科室实验室项目可完全实现资

3、源共享。是口否4.有省级质控中心。口有口无X35.有省级重点实验室口有口无X5A1.有国家级临床质控中心。有口无X81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。2.有国家级重点建设专科。有口无X10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在笫一位。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：诊疗规范有口无技术操作规程有口无有有效供应、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。有口无2.资料查阅：查看相关资料。1.2.3将推动规

4、范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.3.1将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。C1.有本院临床途径实行方案有口无1.资料查阅：查看相关资料。2.有单病种质量管理实行方案有口无3.有诊疗指南有口无X34.有诊疗规范有无X35.有医疗质量管理方案有口无X3B1 .有专门部门和人员管理：诊疗规范有口无临床途径有口无单病种有口无2 .对诊疗规范定期检查，有：记录有口无分析口有口无反馈有口无连续改善口是口否3 .对临床途径定期检查，有：记录口有口无分析有无反馈口有口无连续改善口是口否4

5、 .对单病种定期检查,有：记录口有口无分析口有口无反馈口有口无连续改善口是口否1资料查阅：查看相关资料及证明材料。(A11.开展临床途径试点工作符合：1.资料查阅：专业数5个。是口否5病种数26O个。是否义5至少涉及以下病种：心血管介入有口无神经血管介入有口无骨关节植入治疗有口无肿瘤性疾病有口无符合进入临床途径患者入组率250%。口是口否5入组后完毕率270机口是口否X52 .实行单病种规范管理的病种有：心肌梗死是口否心衰是否脑梗死是口否肺炎是口否（5）骸、膝关节置换术是口否（6）冠状动脉旁路移植术是口否3 .单病种有完整的管理资料。口是口否4 .有信息化支持临床途径管理。是口否35 .有信息

6、化支持单病种管理。是口否X3查看职能管理部门的相关记录资料。查看单病种相关管理资料。抽查临床途径及各类单病种病历各3份。2.实地访视:随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床途径及单病种管理执行情况。1.2.4提南工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。(C)2、对以上调研结果制定相应措施。是口否1资料查阅：查看调研资料（调研报告）。3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。口有口无4、对以上调研结果制定相应措施。口是口否5、缩短患者诊疗等候时间的措

7、施。口是否6、缩短患者住院天数的措施。口是口否B11、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：有多部门协调机制口有口无贯彻整改措施口是口否优化服务流程口是口否1资料查阅：查看相关资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案,专人负责。（重点）评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（重点）C1.支援下级医院工作：纳入

8、院长目的责任制管理是否有计划有无有实行方案口有口无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。口有口无X23.针对受援医院的需求：有重点扶持计划口有口无按计划组织实行口是否有重点扶持的23个一、二级专业有口无实行系统的技术指导口是口否进行管理帮扶是否4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。是否X2B1.主管部门对以下工作有监管：医院管理口是口否学科建设口是口否医疗质量与安全口是口否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.定期对以上监管有：记录口有口无总结口有口无3.帮扶效果得到提高。口是否A1 .通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达成二级甲等

9、医院水平。口是口否2 .本来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。口是口否1.资料查阅：查看相关证明资料。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务。评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务。C9 .门诊：有传染病预检、分诊制度。口有口无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否10 .儿科：有传染病预检、分诊制度。有口无对传染病患者、疑似传染病患者引导

10、至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否11.急诊：有传染病预检、分诊制度。口有口无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否1 .资料查阅：查阅拟定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文献。查阅医院原始文献：有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病防止工作。查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采用必要治疗和控制措施的相关资料。查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。2 .实地访视：随机抽查2个临床科室对传染病污染的场合、物品以及医疗废物实行消毒和无害化处置情况。3 .个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医

11、疗救助情况。12 .对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：口有口无13 .有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。口有口无B4传染病诊疗规范。口是否1资料查阅：查看登记信息。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。口有口无1.资料查阅：查看相关资料2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。口有口无3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。口有口无CB11.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治

12、疗多部门、多科室的协调机制。1 .个案追踪：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。2 .资料查阅：查看相关资料。3 .实地访视：2 .有“绿色通道”病情分级相关规定。口有口无3 .有危急重症优先诊治的相关规定。口有口无4 .有保证急诊手术流程畅通的措施。口有无5 .有妥善解决如下患者的工作流程：特殊人群有口无特殊病种口有无群体性（3人以上）伤、病、中毒口有口无A1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。无口有口1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.连续改善。是口否1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与相关服务流程。评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.6.1在国家医

13、疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与相关服务流程。C11有双向转诊制度。有口无X21.资料查阅：查看相关资料及记录。2.有双向转诊的流程。口有口无3.有双向转诊的协议。口有口无X24.有完整的双向转诊相关资料。口有口无(B)1.主管部门对双向转诊结果有：追踪随访口有口无结果总结口有口无分析口有口无效果评价口有口无1.资料查阅：查看相关资料及记录。A1.定期召开联席会口是否X31.资料查阅：查看会议记录及连续改善相关证明材料。2.连续改善是否第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。评价标准评价要素检查方法自评结果2.1.3.1建立与挂钩合作的基层