2023年三级综合医院评审标准卫生部.docx

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1、三级综合医院评审标准（2O23年版）为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，连续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准合用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。本标准共设立7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的平常运

2、营、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1 .二级医院是向具有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2 .本标准中引用的疾病名称与ICD1O编码采用疾病和有关健康问题的国际记录分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。3 .

3、本标准中引用的手术名称与ICD9CM3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2023版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）重要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（S）临床科室诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力达成省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达成省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（

4、一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。（三）将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量连续改善的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（二）根据

5、中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、防止等任务。（三）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组,贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对重要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类

6、应急预案,提高快速反映能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分派的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施,取得成果。六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选,县医院为必选）

7、（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设立与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院,力争达成二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选,县医院为必选）（一）实行多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分派政策

8、,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，贯彻便民措施,减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分派政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊资源，配备通过专业培训、胜任急诊工

9、作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治,及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指

10、标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进连续改善。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改善服务流程，方便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实行双向转诊制度。（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措

11、施,严格服务收费管理，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情批准。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充足了解其权利。（二）主管医师应采用恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，说明内容应有记录，并履行书面知情批准手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患

12、沟通等培训I,相关医务人员可以知晓并遵循。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉，连续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及解决的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（

13、五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2023年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）贯彻创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全目的一、确立核对制度,辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，建全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重要针对ICU.新生儿科（室

14、），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、环节（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估

15、工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照医务人员手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规定。五、加强特殊药物管理,提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存规定，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存规定，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁,有高危药品的标记。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者署名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）有临床“危急值”报告制度与流程，拟定“危急值”项目。（二）建立“危急值”评价制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行的工作流程。八、