2023年三级护理查房.docx

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1、3月三级护理查房一、时间：2023年3月20日16:OO二、地点:急诊科三、主持人:章莉护士长四、参与人员：副主任护师:陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡玳芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今天是中医护理查房,查房内容为：消化道溃疡出血期的护理,通过查房提高大家对消化道溃疡结识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。(-)简要病史：患者林杰，男,85岁，因“呕血,黑便1天”于2023年3月2日10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性,

2、量约5OOm1,伴头晕、乏力,无心悸、反酸、暧气,无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状,每次量约IOOm1。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约IOOOmI,伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸,无神志不清、晕厥、抽搐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC8.61*10a91,Hb110g1,P1T103*1(91,拟“上消化道出血”收入院。起病以来,患者面色菱黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染,无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史

3、；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟,饮白酒40余年，天天约IOOn11测T36.3C,P62次/分，R18次/分,BP14464mmHg专科体查结果:神清，面色萎黄,营养稍差,皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑,未见蜘蛛痣，肝掌(+),全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛,无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及,胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛,叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提醒：1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提

4、醒消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转,无呕血,无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、暧气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术,暂禁食。（二）入院诊断中医诊断：血症西医诊断：消化道溃疡出血期（三）治疗方案1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌（四）护理诊断1、体液局限性与消化道出血相关。2、活动无耐力也许与周边失血性衰竭相关。3、皮肤完整性受损与长期卧床有关。4、营养失调低于机体需要量与长期禁食（五）护理目的1、患者体液得到补充。2、患者卧床期间生活护理得到贯彻。3、患者卧床期间皮肤完整无破损。4、患者住院期间得到足够

5、的营养（六）护理措施1、一般护理：（1）休息与卧位：卧床休息,平卧位，抬高下肢,促进静脉回流并保持脑部供血。定期更换体位,注意保暖。（2）保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向侧,防止窒息和误吸;必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。2、饮食护理：禁食。期间保持热量供应,维持水、电解质,积极防止和纠正体液局限性。止血后12天,进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物,细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惊的心理反映。观测患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明

6、安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。4、病情观测：（1）检测指标:生命体征,必要时心电监护;精神和意识状态；观测皮肤和甲床颜色,四肢温度和湿度,周边静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿,保持尿量30m1h;观测呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血限度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。（2）周边循环状态的观测：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压,再改为半卧位再次测量,

7、若较平卧时泄压下降15mmHg,心率增快1O次/分,伴有头晕、心悸、出汗甚至晕厥,则表白出血量大，血容量局限性，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提醒微循环灌注局限性,须紧急抢救;若皮肤逐渐转暖,出汗停止，提醒血液灌注好转。（3）出血量估计:隐血阳性,提醒血量5m1/d;黑便出现,提醒血量5070m1心呕血,胃内积血量250300mh轻度血容量减少，不引起全是症状,出血量每次400m1;头晕、心悸、乏力，出血量400500m1;急性周边循环衰竭，甚至出血性休克,出血量1000m（4）出血是否停止判断:有下列迹象,认为有继续出血或者再出血,须及时解决：A、反复呕血，甚至呕吐物由咖

8、啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周边循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降,网织红细胞计数连续增高；E、在补液足量、尿量正常情况下,血尿素氮连续或再次增高；F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提醒出血未止。（5）原发病观测:肝硬化并发出血的患者,注意观测有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸取。5、对症护理:呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道,

9、及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时,观测有无新的出血。6、用药护理：（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观测治疗效果及不良反映。输血开始速度宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液、输血量和速度的依据,避免引起急性肺水肿。（2）使用垂体后叶素应注意观测有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死,禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用,注意观测有无不良反映,严格控制速度。章莉护士长:消化道溃疡是一种多因素疾病,像幽门螺杆菌感染。由于消化性

10、溃疡病人在应用根除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表白溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。尚有胃酸分泌过多也可导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。陶琼（副主任护师）：我认为尚有一个很重要的因素是服用非留体抗炎药（如阿司匹林），这类药物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非器体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以克制体内还氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜

11、的保护作用导致溃疡的发生。万艳芳（主管护师）：此外呢,我觉得尚有一些因素可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌；遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍;环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增长，比一般人可增长91.5%,吸烟饮酒引起血管收缩，克制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化;精神因素:根据心理-社会一生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。章莉护士长:我觉得大家都很积极,查的资料也很具体，回答问题也很有思绪，下面我们来讨论第二个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？唐文娟（护师）：我

12、认为应当从观测病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者实行心理护理。护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以及可以采用哪些相应的护理措施呢？吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量局限性:与大量失血有关。针对这项护理诊断可以采用的护理措施有:侯小琴同学：取平卧位，卧床休息,头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路,及时补充血容量。遵医嘱合理补液,防止失血性休克的发生。罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观测生命体征,尿量和周边循环情况。观测有无鲜红色血液连续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂

13、时禁食，出血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应当注意心理护理，缓解病人的焦急及恐慌情绪，安慰病人，及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快速准确的实行输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施,观测治疗效果及不良反映。熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有:有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进入口鼻腔有关。可以采用的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅,给予吸氧。我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采用的护理措施有：精神上的安静和减少活动有助于出血停止,所以让病人多卧床休息,协助病人取舒适体位,注意保暖。治疗和护理应当有计划的执行,让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完毕平常生活活动，做好生活护理，如入厕、口腔清洁等。吴娟娟（护师）由于消化道出血期病人应尽量卧床休息,所以对于老年患者我们应当注意防压疮，从而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关。所相应的护理措施有:定期翻身;使用水囊、水垫、气垫床；在压疮易发部位使用赛肤润等。章莉护士长总结：通过这次护理查房,我们掌握了消化道溃疡发生的因素以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加纯熟的掌握,通过指点，我们结识到了自身的局限性之处。