2023年三级评审核心条款及检查方法.docx

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1、三级综合医院评审标准实行细则48项关键条款第一章坚持医院公益性（4项）1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制和医院年度工作计划,有实行方案，专员负责。（）查阅资料（时限为1个年度）1、院终年度目的责任考评方案；2、医院年度工作计划、实行方案、考评措施和工作总结；3、设立社会服务部门及拟定专职人员相关文献；4、关键扶持受援医院一、二级专业名目和能力评估报告；5、派出支掇人员阶段或年度考评总结、考评结果。C1 .支援下级医院工作纳入院长目的责任制管理，有计划和具体实行方案。2 .有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3 .针对受援

2、医院需求，制订关键扶持计划并组织实行，在一、二级专业中选择23个关键，实行系统技术指导、人才培养及管理帮扶。4 .参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。交阅资料（时限为2个年度）1、职能部门每十二个月制订对口支援工作检查督导方案：2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供年度工作量、医疗质量、效益指标考评整记表，有数据登记表白帮扶效果。访谈调查问询相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在关键问题知晓度（可从1个受援医院10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员技术档案；2、抽查5名派

3、到受援医院承担支援任务人员工作记录;3核查受援医院（最少2所）县外转诊率W10、；4、核查医务人员在受援医院工作业绩和其晋升考评挂钩相关资料。【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量和安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。跟踪核算医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达成或相称于二级甲等医院水平；2、扶持关犍专科能开展技术项目和3年前相比，新增技术项目210项。符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达成二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院，通过帮扶,其关键专科建设取得显著成效。1.4.2.1建立健全医院应急管

4、理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负贲职能部门相关文献；2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员工作职贲和考评措施文献；3、医院制订应急工作程序、启动程序和响应机制规幸制度：4、院长参与医院应急管理资料（会议记录、发言和指示）；5、负责平常应急管理工作职能部门会议记录（最少每十二个月召开1次专题会议）；6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）；7、院内、外和院内各部门、各科室应急f办调工作方案：8、医院制订相关信息报告和信息公布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职

5、责）和已公布信息存档资料。C1 .有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2 .有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理第一负责人。3 .主管职能部门负责平常应急管理工作。4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中具体职责和任务。5 .医院总值班有应急管理明确职责和环节。6 .有应急队伍,人员组成合理，职责明确。7 .相关人员知晓本部门、本岗位履职规定。承踪核算医院提供案例说明医院在信息报告和信息公布方面制度实行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包含后勤系统和医学装备部门支持，证实能保证应急行动协调和高效。现场核查1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员组成是否符合相关规定，符合率100%;

6、2、抽查总值班在岗、质职情况，合格率IOO%。访谈调查测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职贲、相关规定了解情况，知晓率100、。【B】符合“C”，并1 .有院内、外和院内各部门、各科室间协调机制,有明确协调部门和协调人。2 .有信息报告和信息公布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理，覆盖应急反映各个方面，保证应急行动协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门支持。模拟演练根据医院提供应急演练或应急实践实行方案,抽取其中一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检查应急指挥、部门f办调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面响应度，符合率295%。【A】符合“B

7、”，并1 .有应急演练或应急实践总结分析，相应急指挥系统效能进行评价,连续改善应急管理工作。2 .有新闻发言人制度，依据法律法规和相关部门授权推行信息公布。1.4.3.1开展劫难脆弱性分析,明查阅资料（时限为1个年度）1、医院排查出脆弱性劫难风险目录，并对危害限度、发生概率分类排序；2、医院制订阶段性风险防范和应对方案，对关犍环节、关键部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（最少每十二个月一次）；C组织相关人员对医院面临多种潜在危害加以辨认,进行风险评估和分类排序，明确应对的关键。确医院需要应对的关键突发事件及应对策略。（）3、医院发生劫难性事件分析报告和整改效果评估报告。跟琳核算医院提

8、供案例说明依据医院劫难脆弱性分析，协调政府相关部门，定期评价和调整增强医院承受能力策略，贯彻相关防范方法，每半年最少组织1次应急能力、防范方法贯彻情况检查，提高医陇应急管理水平，增强应急反映能力。B符合“C”，并有劫难脆弱性分析报告，对突发事件也许导致影响和医院承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理方法。现场核交1、现场查看1处（个）医院排查出潜在劫难危害场合或项目，评估对劫难脆弱性和承受能力估计分析对的度，评价相关方法是否实行并有效；2、近3年无重大劫难性危害事件发生。访谈调查问询职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训和教育内容,知晓率10。%。A符合“B”，并定期进行劫

9、难脆弱性分析，相应对的关键进行调整,对相应预案进行修订，并开展再培训和教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（）查阅资料（时限为1个年度）1、多种专题预案、操作程序、人员职贲；2、应急物资清单、应急通讯方法；3、应急手册（其中有岗位职责、环节）；4、节假日及夜间应急工作预案。C1 .依据劫难脆弱性分析结果制订多种专题预案，明确应对不同样突发公共事件标准操作程序。2 .制订医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责和应急反映行动程序。3 .有节假日及夜间应急相关工作预案，配置充足应急解决资源,包含人员、应急物资、应急通讯工具等。现场核查1、核查准备应急

10、物资，呼喊应急电话能随时接通，并有些人应答；2、核查科室和医务人员应急手册。访谈调查问询职能部门、临床医师、护士、药剂、检查员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专题预案和行动程序知晓情况，知晚率100%。模拟演练从医院制订多种专题预案中抽取1个预案,模拟场景进行部分演练，合格率IOo3（B）符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便职工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和环节。跟踪核算医院提供案例说明医院在进行检查评估基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门意见，每十二个月修订总体预案和专题预案，使预案更加具有实用性、可操作性。A符合“B”，并定期

11、并立即修订总体预案和专题预案，连续完善。第二章医院服务（5项）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，立即救治急危重症患者（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订规范急诊工作相关制度、管理措施；2、医院制订急诊科各岗位职责,其中有明确检诊、分诊职贲：3、医院制订急诊工作环节，开展“先抢救、后付费”工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）；5、急危重患者番记本，其中有120抢救中心、基层医疗机构转诊患者；6、放弃抢救人员将记本（或推行相关手续存根）；7、职能部门检查记录C1 .有专员负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2 .贯彻首诊负责制，急危重

12、症患者实行“先抢救、后付费”。3 .贯彻急会诊制度,保障急危重症患者得到立即救治。4 .建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院,制订急诊科和120抢救中心、基层医疗机构急诊患者转接环节,保障患者得到连贯抢救诊疗，保持绿色通道通畅。现场核查1、抽查急诊抢救患者（2名），核查抢救记录和病历资料符合相关规定，符合率100%:2、抽查已收入院急诊病历（2份），核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率IO0%;3、核查急危更症患者螯记本，没有一起因经费因素，放弃抢救情形。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善,病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。现场核交医院提供案例说

13、明，运用医院急诊信息系统，能做到急诊和院前、急诊和院内各相关科室、急诊和卫生厅行政部门信息对按；相关功效能符合标准规定，符合率Io0%。A1符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊和院前抢救、急诊和院内各相关科室、急诊和卫生行政部门信息对接,急诊科可以在患者送达前获取抢救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2.3.2.2建立急性创伤、急wt（时限为1个年度）1、关键病种服务环节、抢救规范。C1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服

14、务环节和规范。（*）2、医院制订包含及关键病种科室（如骨科、心内科、神经内外科等）相关职责。3、医院制订是包含关键病种抢救、会诊、优先入院环节。4、职能部门对关键病种急诊抢救质量检查记录、犯规及督促改善资料。5、关键病种急诊抢救登记本。6、关键病种急诊抢救分析、总结资料。7.医务人员参与相关培训资料。伤、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服务环节。2 .相关键病种患者紧急会诊和优先入院抢救相关规定。3 .关键病种相关科室及医务人员熟悉本科室关键病种急诊抢救环节和职责。现场核查1、抽查2个关鲤病种急诊抢救登记,记录内容完整、信息对的；2、抽查科室1个季度关犍病种抢救分析、总结报告，能表现分析客观、方法可

15、行、整改有效；3、核对评审前3年工作质量和数量记录数据,说明急诊抢救工作质量连续改善,抢救成功率逐年提高。【B】符合“C”，并相关键病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及连续改善方法。跟踪核算医院提供案例说明，医院实行关键病种管理制度，加强急诊科和相关科室协调配合，形成抢救工作合力，关键病种抢救能力和水平不断提高，关键病种急诊抢救成功率显著提高，取得很好社会效益。A符合“B”，并连续改善关键病种急诊服务有成效。2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗方法和医疗风险等具有知情选择权利。医院有相关制度保证医务人员推行告知义务。（）查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订保障患者合法权益相关制度。2、医院制订病情、诊疗、医疗方法和医疗风险告知书文本。3、职能部门检查记录、工作总结和整改效