中国胃癌筛查与早诊早治指南(2023北京).docx

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1、中国胃癌筛查与早诊早治指南(2023,北京)引言胃癌是威胁我国居民生命健康的主要恶性肿瘤之一。世界卫生组织(WOr1dHea1thOrganization,WHo)数据显示，2023年我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。在我国，胃癌发病率位列恶性肿瘤发病率的第4位死亡率的第3位,严重威胁人民群众的生命健康，成为我国重大的公共卫生问题。胃癌防治是我国恶性肿瘤防控面临的重大挑战。20032015年，我国胃癌5年相对生存率有所升高，从27.4%提高至35.1%,但仍然明显低于日本(80.1%)和韩国(75.4%)。胃癌患者的生存时

2、间与其临床诊断发现的早晚密切相关。胃癌早期症状不明显，多数患者在确诊时已处于中晚期,即使接受手术治疗的患者5年生存率仍30%,而早期患者经过及时治疗5年生存率可90%。开展胃癌筛查可显著提高胃癌早期病变检出率，改善患者预后，大幅提高患者生存率。民众对于胃癌及其筛查的认知程度低等现状制约着我国胃癌筛查与早诊早治工作的效果与收益。我国目前已发布多部胃癌筛查与早诊早治相关的专家共识，但尚缺乏基于循证医学证据的胃癌筛查与早诊早治指南。为了推进我国胃癌筛查工作的规范化、均质化和优质化，国家癌症中心成立中国胃癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病

3、学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于WHO推荐的指南制定原则和方法，制定符合我国国情的胃癌筛查与早诊早治指南，以期为我国胃癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考。二、指南形成方法1 .指南发起机构与专家组成员：本指南受国家卫生健康委员会疾病预防控制局的委托与指导，由国家癌症中心发起，联合多学科专家共同制定。指南制定启动时间为2023年8月16日，定稿时间为2023年6月17日。2 .指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据检索与评价由国家癌症中心、兰州大学、哈尔

4、滨医科大学和深圳大学共同完成。所有工作组成员填写了利益冲突声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。3 .指南使用者与应用的目标人群：本指南适用于各级医疗机构开展胃癌筛查。指南的使用者为各级医疗机构的医务工作者，包括肿瘤科、腹部外科、病理科和消化内科等筛查相关学科医师及工作人员。指南推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受胃癌筛查的受检者。4 .临床问题的遴选和确定：通过系统检索国内外胃癌筛查领域已发表的指南和系统评价，以及对胃癌筛查领域部分专家的访谈，工作组初步拟定了8大类关键问题框架，涵盖25个临床问题，以在线问卷的形式对临床问题的重要性进行调研和评分。收集汇总2轮共74人次（第1轮23人次、

5、第2轮51人次）专家函评反馈，最终遴选出本指南拟解决的21个临床问题。5 .证据的检索：指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行检索,具体检索数据库包括PubMeckEmbaSe、C1inica1triakCochrane1ibraryWebofScience中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。此外，也对胃癌筛查相关综述、系统评价或Meta分析和指南的参考文献进行滚雪球检索。证据检索截止日期为2023年11月5日。6 .证据的评价与分级：证据检索与评价小组对随机对照试验（randomizedcontro1

6、1edtria1,RCT）采用CochraneReviewersHandbook5.0.1标准进行评价；对队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价；对诊断准确性研究采用QUADAS-2进行评价；对病例系列研究采用英国国立临床优化研究所制定的评价工具进行评价；对指南采用开发指南研究和评估工具I1进行评价。评价过程由2个人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制定及评价(GradingofRecommendationsAssessment,Deve-IopmentandEva1uation,GRADE)方法对证据质量和推荐意见进行分级，见表1。1GRADE证据质

7、与推荐强度分级项目内自证鹿质分级高(A)非常有把握：观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近实值，但亦有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与II实值有较大矍别极低(D)对观察值几乎无把徵：观察值与真实值可雄有极大差别推荐金度分级S(I)明确显示干f#措施利大于弊或弊大于利6$(2)利弊不确定或无论质高低的证据均显示利弊相当7 .推荐意见的形成：指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国筛查目标人群的偏好和价值观、筛查措施的成本和利弊后，初步拟定了胃癌筛查临床问题推荐意见。指南工作组先后2次以德尔菲法通过邮件形式发送至相关专家进行意见征询,对推荐

8、意见进一步修改后，于2023年3月进行面对面评议，并形成共识。8 .指南文稿的形成与外审：指南工作组参考国际实践指南报告规范草拟指南文稿,内部审议后形成征求意见稿。通过国家癌症中心组织的会议等方式公开征求意见，根据反馈结果完善形成最终稿。9 .指南的传播、实施与更新：指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：(1)在相关学术会议中对指南进行解读；(2)有计划地在中国部分省份组织指南推广专场会议，确保基层的恶性肿瘤筛查工作人员充分了解并正确应用本指南;(3)在学术期刊和书籍出版社公开发表本指南；(4)通过媒体等进行推广。指南工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，对本指南

9、进行更新。计划在3年内对本指南的推荐意见进行更新。三、关键问题及推荐意见流行病学问题临床问题1:我国胃癌发病率和死亡率(A)我国胃癌负担严重，是恶性肿瘤死亡的主要原因之一(B)我国胃癌发病率呈现出性别、年龄和地区差异(C)我国胃癌死亡率呈现出性别、年龄和地区差异胃癌是全球负担较重的恶性肿瘤之一。据WHo估计，2023年全球新发胃癌病例约108.9万例，占全部恶性肿瘤的5.6%,死亡病例约76.9万例，占恶性肿瘤相关死亡的7.7%o胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心数据显示，2016年我国胃癌新发病例39.7万例，其中男性27.6万例女性万.1万例。全国胃癌发病率（粗率）为28.7/10

10、万,世标率为17.6/10万，其中男性和女性发病率（粗率）分别为39.0/10万和17.8/10万。胃癌发病率在40岁之前处于较低水平，自40岁之后快速上升，男女发病率均在80岁以上人群中达到高峰。分地域来看，农村地区胃癌年龄标化发病率（19.8/10万）高于城市地区（15.5/10万）。从东部、中部、西部三大经济区域来看，胃癌的发病率也存在着较大差异，2015年我国中部地区的胃癌发病率（粗率）最高（33.7/10万），东部地区次之（29.9/10万），西部地区胃癌发病率略低（23.4/10万）。2016年我国约有28.9万人死于胃癌，其中男性20.0万例，女性8.8万例。全国胃癌死亡率（粗率

11、）为20.9/10万,男性死亡率显著高于女性,分别为28.3/10万和13.1/10万。胃癌死亡率在40岁之前处于较低水平，自40岁之后快速上升，男女死亡率均在80岁以上人群中达到高峰。分地域来看，农村地区胃癌年龄标化死亡率为14.3/10万，高于城市地区（10.6/10万）。从东部、中部、西部三大经济区域来看，2015年胃癌死亡率（粗率）分别为21.2/10万、24.2/10万、17.6/10Tjo临床问题2:我国胃癌患者的生存率我国胃癌5年相对生存率近年来有所升高，但总体依然较低20032015年全国17个肿瘤登记地区的数据显示，胃癌合计标化5年相对生存率从27.4%(95%C1:26.7

12、%28.1%)上升至35.1%(95%C1:34.5%35.7%)20122015年男性和女性的胃癌标化5年相对生存率分别为35.0%和35.4%,城市地区和农村地区的胃癌标化5年相对生存率分别为36.9%和34.4%o我国胃癌5年相对生存率在近年来虽呈上升趋势，但仍然显著低于日本(80.1%)和韩国(75.4%)。临床问题3:胃癌相关危险因素和保护因素危险因素(A)幽门螺杆菌(He1iCObaCterpy1ori,HP)感染是胃癌的危险因素(B)长期高盐饮食、烟熏煎炸食品、红肉与加工肉的摄入及不良饮食习惯是胃癌的危险因素(C)吸烟是胃癌的危险因素(D)重度饮酒是胃癌的危险因素(E)一级亲属胃

13、癌家族史是胃癌的危险因素保护因素足量摄入蔬菜水果是胃癌的保护因素1 .目前研究已经明确的主要危险因素胃癌的发生是多因素参与、多步骤演变的复杂过程，是遗传和环境等因素相互作用的综合结果。胃癌危险因素的研究不仅有利于胃癌的一级预防，更为准确区分胃癌高危人群,有针对性进行二级预防提供重要依据。(I)Hp感染：早在1994年，WHO国际癌症研究署(1ntera-tiona1AgencyforResearchonCancer,IARC)将Hp列为类致癌因子。HP在胃部的长期存在会引起慢性胃炎,并在胃黏膜萎缩和肠化生的发生发展中起重要作用。Es1ick等开展的一项Meta分析纳入了42项研究，结果表明，H

14、p感染者胃癌发生风险是非感染者的2.04倍(OR=2.04,95%C1:1.692.45)。在Hp京都共识(2015)和HpMaastrichtV共识(2016)中均认为HP感染与胃癌的发生密切相关，根除Hp是预防胃癌的有效措施。2019年我国制定的中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海)指出，HP感染是我国胃癌的主要病因，根除HP可降低我国的胃癌发生风险。北京大学肿瘤医院基于山东省临胸县胃癌高发区的干预试验经14.7年随访,在全球范围内首次报告根除Hp可显著降低胃癌的发生风险，成为2014年国际癌症研究机构(IARC)发布根除幽门螺杆菌感染预防胃癌策略”共识报告的重要依

15、据。基于该干预试验22.3年随访的研究还首次报告根除Hp可显著降低胃癌的死亡风险。Ford等对截至2023年2月的10项RCT研究进行Meta分析，结果显示，HP根除治疗可使胃癌发生风险降低46%(RR=0.54,95%C1:0.40-0.72),胃癌死亡风险降低39%(RR=0.61,95%C1:0.40-0.92);并且对于胃癌患者进行Hp根除治疗也可使胃癌复发风险降低51%(RR=0.49,95%C1:0.34-0.70)o在此Meta分析中,基于山东省临胸县高发区的研究对胃癌发病和死亡风险相关分析的贡献权重分别达63.6%和80.7%o(2)饮食与饮食习惯：饮食与饮食习惯是胃癌发病的重

16、要因素之一。具体包括高盐饮食、经常摄入腌熏煎烤炸食品、红肉及加工肉类、不良饮食习惯等。世界癌症研究基金会(Wor1dCancerResearchFund,WCRF)将过量盐份摄入列为胃癌重要的危险因素之一。虽然人体需要足量的食盐，但过量摄入可能会刺激胃黏膜，导致黏膜萎缩、DNA合成增加和细胞增殖，从而促进胃癌的发生。多项研究表明，过量摄入盐分与胃癌发病风险相关。DE1ia等开展的一项Meta分析纳入7项研究，结果表明，食盐摄入过高者患胃癌的风险是摄入较低者的1.68倍(RR=I.68,95%C1:1.17-2.41)oFang等开展的一项Meta分析结果表明，高盐饮食会增加胃癌的发生风险(RR=I.11,95%C1:1.05-1.16),进一步研究表明，食盐摄入量每增加5g/d,胃癌发