国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

《国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、健康体检表姓名：编号口口口一口口口口口体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性口11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模制19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房J/亥嗽8咳痰9呼吸困难10多饮916手脚麻木17尿急18尿痛张痛25其他/口/口/口/口/口/口/口/口般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧mmHg右侧/mmHg身cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kgm2老年人健康状态自我评估*1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口老年人生活自理实力自我评估*1可自理（03分）2轻度依靠（48分）3中度依靠（91

2、8分）4不能自理（219分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育熬炼熬炼频率1每天2每月一次以上3间或4不熬炼口每次熬炼时间分钟坚持熬炼时间年熬炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟状况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不2间或3常常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒211戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/口/口职业病危害因

3、素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发绡4皴裂5疱疹口腔齿列1正常2缺齿T-3龈齿T-4义齿脏（假牙）一+器咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见U运动功能1可顺当完成2无法独立完成其中任何个动作眼底*1正常2异样皮肤1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素镇静7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是肘J呼吸音：1正常2异样罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心

4、率次/分钟心律：1齐2不齐3肯定不齐杂音：1无2有腹部压捕：1无2有包块：1无2有S肝大：1无2有体脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝肛门指诊*1未及异样2触痛3包块4前列腺异样5其他乳腺*1未见异样2乳房切除3异样泌乳4乳腺包块5其他/口/口/口外阴1未见异样2异样阴道1未见异样2异样妇科*宫颈1未见异样2异样宫体1未见异样2异样附件1未见异样2异样其他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/1白细胞_X1071血小板io71其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血_其他血糖*空腹血糖mmo1/1

5、随机血糖mmo1/1心电图*1正常2异样口尿微量白蛋白*mgd1大使潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/1血清谷草转氨酶U/1白蛋白g/1总胆红素mo11结合胆红素mo11肾功能*血清肌SFUmo1/1血尿素氮mmo1/1血钾浓度mo1/1血钠浓度mmo1/1血脂*总胆固醇mmo1/1甘油三酯mmo1血清低密度脂蛋白胆固醇mmo1/1血清岛密度脂蛋白胆固醇mmo1/1胸部X线片*1正常2异样口B超*1正常2异样口宫颈涂片*1正常2异样其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是口气虚质1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿

6、质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发觉2糖尿病肾病3胃功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区难受7其他/血管疾病1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/口/口眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/口/口神经系统疾病1未发觉2有口其他系统疾病1未发觉2有口住院治疗状况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床

7、日期原因医疗机构名称病案号/主要用药状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异样口2有异样异样1异样2异样3异样41纳入慢性病患者健康管理危险因素限制：口/口/口/口/口/口2建议复查1戒烟3建议转诊4防骨质疏松2健康饮酒5防跌倒措施3饮食6防意外损害4熬炼7自救5减体重(目标)6建议接种疫苗下次体检：年月日口/口/口/口/口/口/口/口7其他老年人生活自理实力评估表该表为自评表，依据下表中5个方面进行评估，将各方面推断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依靠；918分者为中度依靠；19分者为不

8、能自理。被评估人：评估时间：编号：评估事项，内容与评分程度等级可自理轻度依靠中度依靠不能自理推断评分(1)进餐：运用餐具将独立完成须要帮助，如完全须要扶饭菜送入口，咀嚼，吞咽等活动评分OO切碎，搅拌食物等3植5(2)梳洗：梳头，洗独立完成能独立地洗在帮助下和适完全须要扶脸，刷牙，剃须洗澡等活动评分O头，梳头，洗脸，刷牙，剃须等；洗澡须要帮助1当的时间内，能完成部分梳洗活动3植7(3)穿衣：穿衣裤，袜独立完成须要帮助，在完全须要扶子，鞋子等活动评分OO适当的时间内完成部分穿衣3植5(4)如厕：小便，大不需帮间或失禁，但常常失禁，在完全失禁，便等活动及自控助，可自基本上能如许多提示和帮完全须要扶评

9、分控O厕或运用便具1助下尚能如厕或运用便具5植10(5)活动：站立，室内行走，上下楼梯，户外活动评分独立完成全部活动O借助较小的外力或协助装置能完成站立，行走，上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立，行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全须要扶植10总评分评估人:老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：-请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/间或)有时值些常常(相当/总是(特别/每天)(1)您精力充足吗？(指精神头足，乐于做事)12345(2)您简单疲乏吗？(指体力如何，是否略微活动下或做点家务劳动就感到累)12345(3)您简单气短，呼吸短促，接不上

10、气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)12345您感到闷闷不乐，心情低沉吗(指心情不开心，心情低落)12345(6)您简单精神惊慌，焦虑不安吗(指遇事是否心情惊慌)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独，失落吗？12345(8)您简单感到胆怯或受到惊吓吗12345(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)/身高2(m)1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26I28)5(BM1N28)(10)您眼睛干涩吗12345(U)您手脚发凉吗(不包含因四周温度低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃腕部，背部或腰膝部怕冷

11、吗？(指上腹部，背部，腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人简单胆怯冬天或是熨天的冷空调，电扇等)12345(14)您简单患感冒吗(指每年感冒的次数)1一年V2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕吗12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您简单过敏(对药物，食物，气味，花粉或在季节交替，气候变化时)吗1从来没有2一年1,2次3一年3,4次4一年5,6次5每次避IJ上述缘由都联(18)您的皮肤简单起尊麻疹吗(包括风团，风疹块，风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑，皮下出血吗(指皮肤在没有外伤的状况下出现青块紫块的状况)12345(20)您的皮心抓就红，并出现抓痕吗(指被指甲或钝物划蜘加勺S)12345(21)您皮肤或口唇干吗12345(22)您有肢体麻木或固定部位难受的感觉1?12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗12345(25)