2022年春季学期开学师生返校健康申报表模板.docx

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1、附件1：2022年寒假师生返校健康申报表（非离毕师生填写）一、一般情况姓名：；家长姓名：（学生需填写）性别：口男女出生日期：年月日身份证号：现住址：省 市 县（区）乡（镇、街道）村（小区）所在学校、班级：联系电话（家长）：二、流行病学史应装籍4天，您是否有以下情况（打q表示）1 .是否前往省外疫情中高风险地区？ 口是口否2 .是否接触过来自疫情中高风险地区的相关人员？ 口是口否3近14天内本人是否存在发热、咳嗽等症状？ 口是否三、返校前14天本人健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适（请说明）上午下午有无注：体温正常的填写“正常”即可，体温不正常的要精确到具体体温度数四、返校前14天家人/同

2、住人员健康状况口家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：口家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。申报人（监护人签名）：申报日期： 2022年 月 日附件2 ：教育系统2022年寒假期间离毕师生员工一人一档记录表姓名性别年龄本人身份教职工口学生身份证号码户籍所在地（*省*市*属级所班监护人姓名联系电话在毕住址在毕地所属村社是否为家住省界周边每周末（或每天）需离省回家口是 口否离毕轨迹离毕在外城市前往方式到达时间离开时间具体居住地址离毕在外城市及周边是否出现中高风险地区口是 口否回毕方式回毕时间回毕后隔离情集中隔离口居家隔离未隔离开始隔离时间解除隔离时间返校前14天体温检测登记日期月.日早晨体温数值晚间体温数值其他情况说明本人承诺所有内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。教职工（学生家长）签名：