门急诊观察病历示例.docx

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医院门（急）诊观察病历记录姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：科病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。家中无类似患者。大小便未解。既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。预防接种史不祥。无外伤手术史。系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。近日未服用药物。否认其他病史。体格检查：T：36.8oCP：110次/分R：28次/分BP：6850mmHg体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。抬入病房。脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。腹软，肝脾不大。四肢无异。辅助检查：暂缺诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病2、心肌梗塞？3、心源性休克处理：1、低流量吸氧2、留观3、建议转上级医院检查、治疗4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。患者离院时生命体征同前。医师签名:XXX