门诊病历示例.docx

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姓名：XX（初诊）呼吸内科头痛、鼻塞3天，伴咽痛2天。3日前因洗澡受凉后出现头痛，伴轻度鼻塞流涕，无发热。曾自服“板兰根冲剂一天，每次2包，每日三次”无明显好转。近2日又感咽痛，无咳嗽，饮食及二便正常。既往身体健康，无慢性病史。查体：T：38.5C,P：92次min,BP:100/7OmmHg,一般情况好，咽部充血，扁桃体不肿大，表面无脓苔，双肺清音，无干湿罗音及哮鸣音，心率92次/min,律齐，腹软，肝脾不大。辅查：血RT：WBC8.31091N：0.731；0.27o胸透：心肺无异常诊断：上呼吸道感染处理：1、银翘维C36片3片T.i.d2、草珊瑚含片24片2片T.i.d3、荆防败毒散加减二付，水煎服一日一剂每日二次。XXX2004.6.28呼吸内科经6月25日处理后，头痛，流涕，咽痛减轻，但出现脓涕，咳嗽，咳少量粘液痰。查体：鼻腔见脓性鼻涕，粘膜充血。咽部充血。辅查：血RT：WBC11.41091N：0.83诊断：上呼吸道感染处理：阿莫西林胶囊0.5银翘维C片3#T.i.d3d咳平片20mgXXX