929国道111线尼腾段一级公路建设项目一般生产安全事故调查报告.docx

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1、莫旗人民政府关于对“929国道I11线尼腾段一级公路建设项目一般生产安全事故调查报告的批复事故调查组各成员单位：9.29国道I11线尼腾段一级公路建设项目一般生产安全事故调查报告收悉，经研究，现批复如下：一、2023年9月29日，国道I11线一级公路建设项目K1665+400处发生一起一般生产安全事故，事故造成1人受伤，经现场施工人员送莫旗人民医院抢救无效后死亡。莫旗人民政府依照生产安全事故报告和调查处理条例，由旗应急管理局牵头，纪委监委、总工会、公安局、司法局、交通局等部门组成事故调查组，按照法定程序对事故进行调查,事故调查组的组成和调查工作程序符合法律规定。二、原则同意事故调查组对事故原因

2、的分析、事故性质的认定、事故责任及责任单位和责任人的处理建议。附件：9.29国道I11线尼腾段一级公路建设项目一般生产安全事故调查报告莫旗人民政府2023年12月23日（此件主动公开）附件“9.29国道I11线尼腾段一级公路建设项目一般生产安全事故调查报告2023年9月29日上午9时许，国道I11线一级公路建设项目K1665+400处，该项目劳务分包单位河北廊坊安盛公路养护服务有限公司劳务派遣队伍施工时发生一起一般生产安全事故，事故造成现场负责人徐云清（身份证号：132825xxxxxxxx85X）受伤,经施工现场人员，送莫旗人民医院抢救无效后死亡。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条

3、例，旗人民政府成立了由应急管理局、交通运输局、公安局、总工会、司法局（法制办）、纪委监委等部门相关人员组成的事故调查组。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:一、国道IIr线一级公路尼尔基至腾克段建设项目组织实施情况（一）发包单位：国道111线尼尔基至腾克段公路项目建设管理办公室（呼伦贝尔市交通运输局派出）。（二）总承包单位：中交路桥建设有限公司第三公路工程有限公司。（三）

4、专业分包单位：河北省秦皇岛弘迈公路工程有限公司，分包专业内容：国道QI1线k1657+000-k1697+000段路面面层工程。（四）劳务分包单位与分包形式：河北廊坊安盛公路养护服务有限公司，通过与河北省秦皇岛弘迈公路工程有限公司签订劳务分包合同实施劳务分包。二、事故发生经过2023年9月29日上午9时许,河北廊坊安盛公路养护服务有限公司劳务派遣队伍，在负责人徐云清组织下，于国道线k1665+400m进行粘层、乳化沥青封层前的清扫工作，具体施工组织情形为：徐云清负责现场施工组织，驾驶员高大二（身份证号：132828xxxxxxxxxx853）操作C1G365A/375A/385A滑移装载机,进

5、行路面清扫作业,在倒车清扫时，将装载机后用铁锹铲土的徐云清撞倒后碾压，经现场人员高大二、任四送旗人民医院经抢救无效于当日上午10时许死亡。三、事故报告经过事故发生后，安盛公路养护服务公司现场劳务派遣人员高大二通过郝克久（身份证号：132828xxxxxxxxxx814）向公司负责人纪皓南（身份证号：131026xxxxxxxxxx635）电话简要报告了事故情况，公司负责人（在河北廊坊）及劳务派遣人员高大二、任四（身份证号：132828xxxxxxxxxx412）立即组织协调施救，经抢救徐云清无效死亡后，公司领导层及家属经分析认为，徐云清与任四、高大二分别来自于不同地区,且徐云清为劳务派遣负责人

6、;认为有涉嫌刑事案件的可能,于2023年9月29日22时，共同确定向公安机关报案，此时事故已发生13个小时，莫旗公安局治安大队与刑警大队、技术大队经过共同侦查，排除了刑事案件的可能，认为该案件涉嫌生产安全事故，并于2023年9月30日向旗应急管理局做了案情通报，此时事故已经发生近19小时，于是30日河北廊坊安盛公路养护服务公司、河北省秦皇岛弘迈公路工程有限公司、中交路桥建设有限公司第三公路工程公司、国道IIr线尼尔基至腾克段公路项目建设管理办公室分别向旗应急管理局进行了书面报告，2023年10月10日公安局将案件移交至旗应急管理局，应急局当日向旗人民政府做了书面汇报，旗人民政府2023年10月

7、13日成立事故调查组展开事故调查。该事故经公安机关排除刑事案件后，事故发生单位未能在1小时内向安监部门或负有安全生产职责部门报告，存在迟报行为。四、事故发生的原因（-）直接原因1、滑移装载机驾驶员高大二违反行走机械作业操作基本操作规程,倒车清扫作业，且观察不到位。2、现场负责人徐云清违反河北廊坊安盛公路养护服务有限公司施工安全注意事项中，机械作业半径内严禁站人的规定。3、滑移装载机在倒车清扫作业时，扬起的尘土影响了驾驶人员观察清晰程度。（二）间接原因河北廊坊安盛公路养护服务有限公司，在施工安全培训教材内容里,对滑移装载机清扫作业，没有明确严禁倒车使用的条款；公司制定的路面清扫安全作业规程也没有

8、明确严禁倒车清扫内容。五、事故的性质、损失、责任认定意见（一）经过调查组全体人员讨论认定：该事故属于一般生产安全事故（二）事故造成徐云清1人死亡。（）责任认定意见1、直接责任者、主要责任、领导责任者（1）徐云清，作为清扫作业劳务负责人，施工作业现场劳动组织不合理，违规进入清扫作业车作业半径内，对事故发生负有直接责任、主要责任、领导责任。（2）高大二，违反行走作业机械（滑移装载机）基本操作规程，倒车行走清扫作业，且观察不到位；将徐云清碾压重伤至死，对事故的发生负有直接责任、主要责任。（3）河北廊坊安盛公路养护服务有限公司，安全管理工作不到位,安全培训工作存在漏洞；制定的路面清扫安全作业规程不完善

9、；建议确定为事故责任主体单位。六、对事故责任人、迟报事故责任人、事故责任单位的处理建议（一）责任人1、徐云清，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。2、高大二，依据刑法第一百三十四条规定，建议移交司法机关处理。3、纪皓南，廊坊安盛公路养护服务公司主要负责人，迟报事故责任人，建议由应急管理部门依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）第三十五条第二款规定，处其本人上年（2019年）收入60%罚款。（二）责任单位河北省廊坊安盛公路养护服务有限公司，在事故发生后，积极地进行了现场救援，主动地做好家属安抚工作，做到了尽可能减少事故损失,减小事故社会影响；事故进入调查程序后，积极配合事故调查组开展调查工作，根据安全生产法第一百零九条、行政处罚法第二十七条规定，建议由应急管理部门对其处以人民币二十肆万元罚款。七、针对此类事故应采取的安全防范措施1、劳务分包单位应充分辨识施工现场危险源，对机械操作人员应加大培训教育力度。2、劳务单位加强安全监管，提高设备操作人员的专业素质。9.29国道I11线一级公路建设项目一般生产安全事故调查组2023年12月13日