2023医院打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为专项行动实施方案.docx

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1、2023医院打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为专项行动实施方案（范本）目录2023医院打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为专项行动实施方案（范本）1一、工作目标2二、组织领导2三、范围对象3四、时间安排3五、检查内容3六、问责处理4七、工作要求4为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈骗取医疗保障基金行为，确保基金安全高效运行。结合省医保局、省卫健委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知的要求，严厉打击欺许骗保,规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施方案）。一、工作目标在全院开展以健全医保基金监

2、管、规范医疗服务行为为重点的专项治理工作，通过学习教育、自查自纠、检查抽查、总结完善等方式，形成全院打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。二、组织领导组长：XXX副组长：XXX成员：XXX领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX兼办公室主任，负责全院打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为专项行动的综合协调、督查等日常工作。三、范围对象全院行政职能、临床医技科室。四、时间安排2023年2月底开始至6月底结束。五、检查内容（一）通过虚假宣传、体检等名目诱导、骗取参保人员住院，留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡（居民身份证）等行为。（二

3、）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为。（三）科室超范围开展诊疗活动、使用非卫生技术人员、过度治疗和过度检查、虚记多记药品、串换药品、器械、诊疗项目、术中加价、采取“医托”等不正当手段招揽病人、违规发布医疗广告、以谋取不正当利益为目的介绍病人就医等行为。（四）分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违法违规及欺诈骗保等行为。（五）医疗服务设施、检验项目是否规范。（六）虚记多记医用耗材，慢性病门诊是否合理用药、准确选择报补类型、按慢性病要求正确输入疾病诊断。六、问责处理（一）各科室开展全面自查，认真填写自查表。（

4、二）督导检查组对各科室开展拉网式、全覆盖检查,对发现的违法违规行为依法依规从严从重从快处理，对反映强烈的科室重点加大监督力度，涉嫌违法违纪的，由院纪委和监察室依法依纪处理，检查结果将在全院通报。七、工作要求（一）高度重视，加强领导。各科室要认真做好自查，严格把关，禁止参合患者人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书，不得协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为，禁止过度治疗和过度检查、虚记多记药品、串换药品、器械、诊疗项目，对于分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目、虚记多记医用耗材等违规收费，对行动中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按

5、规定程序处理。（二）加强宣传，营造氛围。医院通过电子流动字幕、制作宣传展牌、发放宣传资料等形式，形成打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为高压氛围。各科室做好相关宣教工作，合理用药、合理检查、规范收费，严格把握住院指征。(S)建立机制，巩固成果。各科室要逐项整改存在问题和“回头看”，建立健全长效机制，促进医疗行为按规范执行，确保医疗保障基金安全使用。院纪委、监察室、质量管理科、医务科、财务科、物价科、医学装备科、医保科、出入院管理科、门诊收费室、门诊部、医共体办公室、护理部、药剂科每月进行一次联合督查，对于存在问题及时上报并进行处理。每周以科室为单位，做好自查工作，各部门、各科室每周五上午10点之前将自查结果通过OA系统把自查情况上报到医保科。医保科负责每周五下午3点前将行动开展情况报打击欺诈骗取医保基金规范医疗服务行为专项行动领导小组办公室。