潜水4级申请表.docx

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1、中国潜水打捞行业协会潜水服务能力与信用四级评估类别：（口新申请口晋级口复核）申报单位：（盖章）申报日期：年月日注意事项一、本表适用于潜水服务能力与信用四级评估之用。二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价;有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同，以及公司简要介绍。三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消评估等级证书。对不填写或不如实填写本表的，将按照能力与信用评估办法中的罚则条款处理。四、如不够填写，申请单位可复印后插页。五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。填报完毕后，按

2、序列号用A4纸打印装订（其中评估申请自查表所列各项的证明材料也需一并依次打印装订），并签字盖章。同时将完整纸质版、扫描版发送至协会。未按要求完整打印、装订、发送的申请不予受理。表一:基本情况表单位名称成立时间详细地址营业性质主管部门社会信用统一代码法定代表人开户银行注册资金（大写）联系人姓名、电话邮寄地址人口贝情况职工总数有技术职称人数潜水打捞及水下作业高级工程师持证潜水员人数潜水打捞及水下作业工程师其他人数单位行政和技术负责人姓名性别职务职称专业从事年限表二:评估申请自查表申报评估会员单位名称申报项目潜水服务能力与信用四级评估材料要求初次口晋钱口复核口评估项目标准自查情况自查结果基本情况1单

3、位信息需经网络软件（国家企业信用公示信息系统）核实情况，明确填报仃无行政处罚营业执照及组织机构代码证发印件合格口不合格口2满足在内河、沿海水域从事24米以浅空气潜水作业能力合格口不合格口3注册资金在IOO万元以上合格口不合格1I单位人员基本情况1法人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限身份证复印件提供口未提供口技术负责人情况姓名年龄性别职务职称文化程度专业专业年限提供口未提供口2自有持证潜水监督1人以上姓名证书编号证书有效期发证单位证书史印件合格口不合格口3持证潜水员4人以上（自有潜水员22名）,自仃潜水员排在1-2序号中序号姓名证书编号证书有效期发证单位证书复印件合格口不合格口123

4、44其他潜水保降人员2人以上其中潜水医学技士人数1名以上姓名证书编号证书有效期发证单位证书复印件合格口不合格口潜水作业安全员1人或潜水作业项目经理1人姓名证书名称证书编号证书有效期发证单位证书复印件合格口不合格口5按规定缴纳上述人员社会保险及潜水员靠外伤击险保险单发印件合格口不合格口主要设备情况必设备仃相应设备设备购买发票、收据、固定资产账、出入库记录、维修保养记录等相关证明材料之一合格口不合格口其中空气压缩机合格口不合格口高压气瓶组或储气耀令格口不合格口应急气瓶合格口不合格门潜水通信系统合格口不合格1I潜水面眼或头盔合格口不合格口潜水股合格口不合格口安全背带合格口不合格口体系建设1持有潜水及

5、水下作业通用规则证明材料合格口不合格口2具有6潜水作业安全管理手册手册及运行记录合格口不合格口3过程管理运行记录合格口不合格口4具备班前会安全教育制度相关材料合格口不合格口会员情况1定期缴纳会费会费收据史印件合格口不合格口自查结果合格口不合格口自查情况说明：自查人员签名自查组核人员签字日期：年月日表三：人员编制及组织机构（用框图表示）表四:负面清单执行情况复核自查表序号类别复核自查内容自查结论1诚信建设社会责任国家企业信用信息公示系统(WVVW)查核，发现有严重失信记录2信用中国网站()查核,发现列入“失信被执行人名单”3中国裁判文书网(http:WenShU.court,)查核，因主动违法行

6、为而发生的法律诉讼和判决书4因违法进行水上水下作业等，受到国家或地方海事执法部门投诉或处理5申请各类评估的初评、晋级，现场勘验发现与申报材料严重不符的6违背中华人民共和国建筑法规定，将所承揽工程项目违规转包、分包或肢解分包其他企业或自然人的7采用涂改/租借/转让等方式，参与招投标和承揽工程项目的8被投诉后不提供实际情况证明资料和配合调查9依法依规行事有违国家相关税法规定，偷税漏税并受到处罚的10未签订劳动合同和办理员工社会保险的11未履行会员义务，拖欠缴纳会费的12未遵守协会章程，未参加协会章程规定的相关年会等活动的13健康安全控制、质量管理对潜水施工作业，未针对性建立运行安全操作规程和应急预

7、案的14对潜水施工作业，未实施安全教育并建立档案记录的15未按潜水及水下作业健康安全管理体系要求运行、并建立相关可追溯运行记录的16聘用未持有协会颁发的有效潜水员证书，并办理潜水员意外伤害险人员，进行潜水作业17发生施工人员伤亡事故，未主动说明并申报情况的18未按质量管理体系要求运行、并建立相关可追溯运行记录的19发生工程质量问题，未积极处理解决且采用逃避方式20发生重大质量问题，未主动说明并申报情况21未按协会潜水服务能力与信用评估自律管理办法市场竞争合规性规定和证书限定要求，从事超限定作业的。22未执行协会潜水服务行业自律价，低于同等可类比报价超25%的23远超自身能力承揽工程，未完成而造

8、成工程烂尾和相关方投诉的24以无中生有、恶意诽谤方式，打压同行会员声誉、伤害良性竞争环境本单位法定代表人签名：（本单位加盖公章）备注：1）本复核自查表，取自中国潜水打捞行业协会”行业自律公约及配套文件（试行稿）”中“潜水打捞行业负面清单”。2）本表所列事项，系对你单位评估持证期间企业诚信建设及总体运行情况的基本复核，请务必认真开展复核自查，并由你单位法定代表人核准。表五:无违法、无违规、无违章记录声明中国潜水打捞行业协会：本人以法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。1 .与建设单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标；2 .未取得施

9、工许可证擅自施工；3 .将承包的工程违法转包或者分包；4 .严重违反国家工程建设强制性要求；5 .发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起以上四级工程建设质量安全事故；6 .隐瞒或者谎报、拖延报告工程质量安全事故或者破坏事故现场、阻碍对事故调查；7 .按照国家办法需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重；8 .未履行保修义务，造成严重后果；9 .违反国家安全生产办法和安全生产技术规程，情节严重；10 .其他违反法律、法规的行为。如有发现以上任何一项违法、违规、违章的记录，本人以及本公司愿意承担因此引起的全部法律责任，并接受潜水服务能力与信用评估自律管理办法所指的相应处罚。特此声明！（盖章）申请单位:法定代表人:（亲笔签名）公司简介及主要业绩