师生员工健康申报表.docx

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1、师生员工健康申报表老师和学生员工健康申报表姓名性别民族：出生年月学校班级.政治面貌身份证号联系一直在*市本级范围内本人目前健康情况 健康，健康码是 绿 码,行程卡是一卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，和确诊病例、疑似病例、无病症感染者（有/没有）过接触。假设有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从（哪些县市区）回来的，途径或停留了_ （哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适病症。曾经在*市本级范围外本人在近14天内到访过一精确到县级），于2022年_月_日自一（县市区通过一交通方式返回*,本人在外地期间（

2、有/没有）和确诊病例、疑似病例、无病症感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适病症。本人目前健康情况健康码是一码,行程卡是一卡，有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区回来的，和确诊病例、疑似病例、无病症感染者有/没有）过接触。在此，本人郑重承诺：1 .以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况;2 .严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；3 .返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；4 .返校后积极主动配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适病症，及时主动向学校教师报告；5 .

3、服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和每一项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生情况良好；本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，假设有不实，学生本人愿意承当校纪校规的处理意见，我（或学生监护人）愿意承当相应法律责任。请将上一段文字全文抄写在下框中。教员工签名:承诺学生签名：承诺学生监护人签名：2022年月日校外教育培训机构个人健康申报表姓名性别类别（机构人员或学员机构名称家庭住址身份证号联系一直在*市本级范围内本人目前健康情况，健康码是一码，行程卡是色，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者一有/没有）中高风险地区所在县（市、区）旅居史，和确诊病例、疑似病例、

4、无病症感染者_ 1有/没有）过接触。假设有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从_哪些县市区）回来的，途径或停留了（哪些县市区）。本人及共同居住者.有/没有发热等身体不适病症。曾经在*市本级范围外本人在截至今天的前14天期间到访过_ （精确到县区），于2022年_月_日自一（某县区）通过交通方式返回市本级，本人在外地期间一有/没有）和确诊病例、疑似病例、无病症感染者有密切接触史，_ （有/没有）发热等身体不适病症。本人目前健康情况，健康码是码,行程卡是色，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者_ 1有/没有）从中高风险地区所在县（市、区回来的，以及和确诊病例、疑似病例、无病症感染者J有/没有）过接触。在此，本人郑重承诺：1 .以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；2 .严格遵守各级防控办及培训机构关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；3 .积极主动配合培训机构体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适病症，及时主动向培训机构教师报告；4 .服从培训机构的安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和每一项疫情防控工作，保证教室、公共区域等的卫生情况良好；本人（教职员工、学员、监护人）承诺以上情况属实，假设有不实，本人愿意承当相应法律责任。承诺人签名：（注：承诺人为机构人员，本人签名，不得由他人替代签名;承诺人为学员，需学员及监护人同时签名。）2022年月日