02团体医疗保险合同.docx

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1、合同编号：团体医疗保险合同甲方：乙方：签订时间：签订地点：团体医疗保险合同甲方（被保险人）：法定代表人/负责人：地址：乙方（保险人）：法定代表人/负责人:地址：为了更好地完善甲方的医疗保障体系，甲方双方在协商一致、平等互利的基础上，就甲方向乙方投保的医疗险事宜，达成如下协议。第一条保险合同说明1 .本保险合同由投保单、健康告知书、保险单及所附条款、声明、批注、本协议共同构成，甲方已详细阅读以上文件，并如实提供健康告知书等承保文件的前提下，双方就以上文件的合理性认定无误，在本公司签发保单后本保险合同正式生效。2 .本保险协议是社会统筹补充团体医疗保险条款、附加门急诊团体医疗保险条款、修高额无忧I

2、型团体医疗保险条款的补充书面合同，若与社会统筹补充团体医疗保险条款、附加门急诊团体医疗保险条款、高额无忧I型团体医疗保险条款相冲突的地方，以本保险协议为准。第二条投保范围1 .甲方凡已经参加北京市基本医疗保险的职工均作为被保险人，由甲方统一向乙方投保本保险。甲方保证本单位已参加北京市基本医疗保险的人员100%（含退休人员）参加本保险。2 .甲方投保本保险时，需提供被保陵人名单及由社保部门已确认的医疗保险缴费申报表及人名单电子文档。第三条参保人员情况告知双方根据诚信原则，甲方需向乙方提供相关数据信息（具体见附件：补充医疗投保告知书），若甲方未履行如实告知义务,乙方有权解除本合同或取消相关被保险人

3、的投保资格。第四条保险期限本协议的保险期间与甲方的基本医疗保险期间一致。保险期间自年月日零时起至年_月日24时止。对于跨年度住院期间所发生的费用遵照基本医疗保险规定将所发生的费用分别划归前后两个保险年度。乙方在签发保单后保险责任开始，乙方负担保险期间内相关的医疗费用的理赔。第五条保险费及付款方式甲方投保人数人。甲方填写投保单等资料并向乙方提交被保险人名单,缴费后乙方为甲方开具保险费收据、核实投保信息，并制作保险单。第六条保险责任在保险责任有效期间，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的各项合理医疗费用（符合北京市基本医疗保险用药报销目录乳北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录、北京市基

4、本医疗保险医疗设施目录及其它基本医疗保险管理规定而发生的医疗费用），乙方按照甲、乙双方约定的标准向被保险人给付保险金。1 .附加门、急诊团体医疗保险社保门急诊起付绫以下补充医疗保险：（门、急诊免赔额一社保门、急诊起付线）符合北京市基本医疗报销范围内的门、急诊医疗费用超过免赔额元至大额门、急诊医疗费用互助基金起付线以下相当于个人“自付一”的部分，乙方按的比例给付保险金。*社保门急诊大额补充医疗保险（社保门、急诊起付线以上一大额互助门、急诊封顶线）符合北京市基本医疗报销范围的，大颔门、急诊医疗费用互助基金起付线以上至大额门、急诊医疗费用互助基金最高支付限额以内，社保中心支付后的剩余的“自付一”部分

5、，乙方按的比例给付保险金。2 .社会统筹补充团体医疗保险* 社保住院起付线以下补充医疗保险（免赔额一社保住院起付线）住院费用超过免赔额元至医疗保险统筹基金起付线以下的个人“自付一”部分，乙方按的比例给付保险金。被保险人二次及以后社保住院起付线以下的个人“自付一”部分，乙方按的比例给付保险金O* 社保统筹基金补充医疗保险（社保统筹基金起付线一统筹基金最高支付限额）社保统筹基金起付线至统筹基金最高支付限额以下的个人“自付一”部分，乙方按的比例给付保险金。* 社保住院大额补充医疗保险（社保统筹基金最高支付限额一住院大额互助基金支付封项线）超过统筹基金最高支付限额且低于住院大额互助资金最高支付限额的个

6、人自付-部分，乙方按的比例给付保险金。3 .高题无忧I型团体医疗保险超社保大额住额补充医疗保险（住院大额互助基金支付限额-保险公司住院超大支付限额）超过住院大额互助资金支付限额，乙方对其符合社保规定的住院医疗费用按的比例给付保险金在上述二、三项所述保险责任中，符合社保报情项目的住院医疗费用，社保住院报销金额和乙第一卜浜-共品页方依协议规定报销的住院赔付金额，两者累计以万元为限。在本特别约定有效期内，被保险人不论一次或多次发生保险责任内医疗费用，我公司均按标准赔付保险金，赔付金额累计达到上述规定的保险金额时，对该被保险人的保险费任终止。注：异地安置及转外就医和外出急诊人员，依据北京市基本医疗就医

7、管理暂行办法、北京市基本医疗结算办法及其相关规定执行。异地在京赔付的，依据当地社保医疗规定合理的医疗费用,按照当地社保医疗报销原则计算其剩余“自付一”部分，乙方按约定的比例给付保险金。如当地社保报错范围不含门诊责任的，对其门诊部分采用托京市社保的相关规定，正常计算社保报销后剩余“自付一”部分，乙方按约定的比例给付保险金。第七条除外费任本保险协议是在社保基本医疗的基础上完全与之对接的补充医疗保险.基本医疗保险基金不予支付的下列医疗费用，乙方不负给付保险金责任。1 .在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2 .在非定点零售药店购药的；3 .因交通事故、医疗事故、工伤或者其它责任事故造成伤害的；4

8、 .因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；5 .因自杀、自残、酷酒等原因进行治疗的；6 .在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的：7 .按照国家和本市规定应当由个人自付的。第八条受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人，乙方不受理其他指定或变更，如被保险人在身故前未领取保险金，由其指定受益人或法定受益人或法定继承人代为申领。第九条保险事项故理赔及通知1 .甲方被保险人应于收到社保中心分割单后_日内，通知乙方并申请理赔。不足社保门、急诊起付标准，但超过免赔颔的医疗费用，甲方被保限人应于本协议保险期限结束后_日内，通知乙方并申请理赔。否则，甲方应承担由于通知迟延致使乙方增加的

9、勘察、检验等顶费用。但因不可抗力导致的迟延除外。2 .当甲方被保险人本年度累计发生的住院医疗费用达到万元时，甲方应于知道或应当知道前述情况后_个工作日内，采用书面方式告知乙方。3 .在本协议履行期限届满前，甲乙双方可续签次年的员工团体补充医疗保险协议，在双方续签之前，双方均应依照诚实信用原则进行续约洽谈，甲方应如实填写乙方届时提供的询问单或告知书，或其他相关续签所应填文件，甲方对于前述询问单或告知书所载项目如有未填写之项或为或未及时交于乙方的，则视为甲方未予如实告知。第一卜乐共品页第十条合同内容的变更在合同有效期内，经甲乙双方协商，可以变更本合同的有关内容，由乙方在保险单上批注或者附粘贴单。若

10、政府调整医疗保险政策我公司也随之改变。第十一条保险金的申请及给付1 .社保门急诊大额补充医疗保险的理赔：2 .社保统筹基金补充医疗保险、社保住院大额补充医疗保险、超社保大额住院补充医疗保险、社保住院起付线以下补充医疗保险的理赔：理所需单帚:以下为常见情况所需单据，此外为确认保险事故的性质、原因，乙方有权要求投保人或被保险人提供有关的其它证明和材料。对于资料不全的理赔申请，保险公司有权要求补充资料或退回，由此造成的理赔时差是的延长乙方不承担责任。乙方对每一理赔案保留实地勘查的权利(包含所有与赔案有关的单证及凭证卜如发现被保险人有虚报费用、冒名就医等严重医疗违规行为，乙方将取消该被保险人相关医疗费

11、用理赔资格,并向甲方正式发函，协商处理意见，乙方保留进一步提请诉讼的权利。1 .大额门诊医疗报销：(1)门诊医疗保险给付申报单；(2)北京市基本医疗手册(蓝本首页复印件)；第一卜乐共3.页(3)医保分割单原件(需盖医保章卜2 .小部门诊医疗报销：(1)门诊医疗保险给付申报单；(2)北京市基本医疗手册(蓝本首页复印件)；(3)医院收费收据原件(保留收据右联费用明细单)及医保用外方原件，计价单，各项检查、治疗费用明细单；(4)治疗，检验，化验报告单复印件或相关病历复印件(必要时提供原件卜3 .住院医疗报销(1)医疗保险给付申请单：(2)北京市基本医疗手册(蓝本首页及登记页复印件)；(3)医院收费收

12、据原件；(4)住院费用明细清单；(5)出院小结或诊断证明(如明细清单中标明诊断此项可不提供)4 .已于其它单位或保险公司进行报销的费用(1)乙方承认其它单位及公司开具的分割单：(2)如其他公司已留存上述理赔单据，请该公司声明已留存原件，提供复印件。第十二条指定医院本合同规定的指定医院与甲方被保险人参加基本医疗保险时选定的指定医院相同。被保险人急诊就医，不受其指定医院的限制，但就医医院应属社保规定的医院，并在治疗费用原始收据上加盖该医院急诊章。被保险人可到任何一家社保规定的中医医院和专科医院就医，不受其指定医院的限制。第十三条理赔服务乙方委派业务人员或指派服务专员每月登门收取医疗单证。对于理赔资

13、料齐全的一般案件一个工作日完成。重大疑难案件_个工作日完成。赔款方式可选转帐至个人或转账至单位。第十四条保全服务甲方应在被保险人进入公司之日起日内(保单有效期内)以书面形式通知乙方，同时提供新增人员的团体健康告知书(需加盖公章X社保表8,乙方根据甲方的书面通知进行核保，对核保通过的员工进行承保，签发批单附于保险合同中。结算采用即时缴费的，甲方缴纳保险费后(按增加人员的保险期间计算)保险责任开始。未缴纳保费，或投保资料不全的，乙方不承担以上人员的保险责任。被保险人中途离职，甲方应以书面形式通知乙方，乙方自接到通知之日起，终止该被保险人的保险责任。甲方以书面形式通知乙方后，乙方据此签发批单，作为本

14、合同的附件，并扣除手续费后退还该被保险人未满期保险费。但若被保险人已发生保险金赔付，则退保不退费。办理减保时甲方第一卜浜-共品页提供社保表9o采用年结算的保全业务需在保险期间终止前二十天进行结算，保险期间结束后仍未结算的，乙方不承担未结算人员的保险责任。第十五条争议处理甲乙双方应遵守保险法的有关规定，因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。（以下无正文）（本页无正文，为团体医疗保险合同签章页）甲方（盖章）：法定代表人/负责人或授权代表（签字）：职务：身份证号码：通讯地址：邮政编码：联系人：电话：传真：账号：电子信箱：乙方（盖章）：法定代表人/负责人或授权代

15、表（签字）：职务：身份证号码：通讯地址：邮政编码：联系人：电话：传真:账号：电子信箱：第I页“共T-典附加门急诊团体医疗保险条款第一条保险合同构成本附加保险合同（以下筒称本附加合同）可附加于团体健康保险合同（以下简称主保险合同），在主保险合同订立时，投保人申请，经保险人同意,同附加于主保险合同。本附加保险合同由保险单位及所附条款、声明、批注，以及和本附加合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。第二条投保条件本附加合同的投保条件与主保险合同相同。第三条保险责任本保险无等待期。在保险责任有效期内，保险人承担下列相应的保险责任：被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理门急诊医疗费用（符合投保所在地社会基本医疗保险的规定），其年累计额超过保险单中约定的免赔额时，对超过免赔额以上的部分，保险人按与投保人在保险单中约定的比例给付保险金，但累计给付以投保时在保险单中约定的保险金额为限O第四条责任免除对下列任一情况引起的就诊，保险人不负给