严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单.docx

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1、严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号口口口一口口口口口随访日期一年一月0本次随访形式1门诊2家庭访视3电话口本次随访对象*1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人口/口/口若失访，原因1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他口如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估O（O级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

2、/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口危险行为1轻度滋事一次2肇事一次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无口/口/口/口/口/口两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院口末次出院时间：年月0实验室检查1无2有_口用药依从性1按医嘱规律月药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口药物不

3、良反应1无2有9此项不适用口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用口转诊情况*是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室用药情况*药物1：每日（月）剂量mg药物2：每日（月）剂量mg药物3:每日（月）剂量一Jng用药指导*药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每_周一次；每次_mg药物3：用法：早mg;中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定口下次随访日期年月0随访医生签名注：根据基层实际工作

4、需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。表10双向转诊单存根患者姓名性别年龄一岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生O转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史:治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日注：本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：1 .本表供患者双向转诊转出时

5、使用，由转诊医生填写。2 .初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 .主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 .主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根患者姓名性别年龄一岁病案号家庭住址联系电话于年_月一日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄一岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日注：本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：1 .本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2 .主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3 .治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4 .康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。