港澳台及外籍人员参加医师资格考试实习申请审核表.docx

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1、台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印制/ Printed by the Ministry of Health of PRCWS101No:接受院校 / Host Institution:由接受实习人员院校填写姓名:Family / Last nameFirst nameName:Middle name地区/ Region:有效身份证件名称和号码/ ID No:性别/Sex:出生日期：年月日male female Date of Birth:y.m.d.学历/ Academic

2、Degree Obtained:专业/ Specialty:毕业学校/ School of Graduation:入学时间 / Date of Entry:毕业时间 / Date of Graduation:毕业证书编码/ Certification No:通讯地址/ Address:联系电话/ Tel:E-mail:申请实习机构名称/ Institute of Internship:申请实习岗位类别/ Category of Internship:申请实习期限：自年月至年月Duration: Fromy.m. toy.m.接受院校签字盖章Authorized by:（印章/Seal）年 月日

3、申请人签字：Signature of Applicant:年 月日y. m. d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年 月日备注1、此表仅限于为参加国家医师资格考试的来内地实习一年的台湾、香港、澳门人员使用。2、请持本表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。Note:1 .This form is for persons coming from Tai Wan, Hong Kong and Macao who plan totake the Examinations for the Qualifications of Doctors.2 .Please present

4、 this form to apply for entry visa at local Police Office.共三联，第一联：寄台湾、香港、澳门实习人员台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印制/ Printed by the Ministry of Health of PRCWS101No:接受院校 / Host Institution:由接受实习人员院校填写4生名：Family / Last nameFirst nameName:Middle name地区/ Region

5、:有效身份证件名称和号码/ ID No:性别/Sex:出生日期：年月日male 1female f 1Date of Birth:y.m.d.学历/ Academic Degree Obtained:专业/ Specialty:毕业学校/ School of Graduation:入学时间 / Date of Entry:毕业时间 / Date of Graduation:毕业证书编码/ Certification No:通讯地址/ Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/ Institute of Internship:申请实习岗位类别/ Category of I

6、nternship:申请实习期限：自 年月至年月Duration: Fromy.m. toy.m.接受院校签字盖章年 月日省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年 月日备注共三联，第二联：省级卫生/中医药行政主管部门留存台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印制/ Printed by the Ministry of Health of PRCWS101No:接受院校 / Host Institution:由接受实习人员院校填写姓名：Name:Family / Last nameFi

7、rst nameMiddle name地区/ Region:有效身份证件名称和号码/ ID No:性别/Sex:出生日期：年月日male female Date of Birth:y.m.d.学历/ Academic Degree Obtained:专业/ Specialty:毕业学校 / School of Graduation:入学时间 / Date of Entry:毕业时间 / Date of Graduation:毕业证书编码/ Certification No:通讯地址/ Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/ Institute of Internsh

8、ip:申请实习岗位类别/ Category of Internship:申请实习期限：自年月至年月Duration: Fromy.m. toy.m.接受院校签字盖章年 月日省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年 月日备注外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/Printed by the Ministry of Health of PRCWS102No:接受院校/Host Institution:由接受实习人员院校埴写姓名：Name:Family/Last nameFirst nameMi

9、ddle name地区/Region:有效身份证件名称和号码/1D N o:性别/sex:male female出生日期：年月日Date of Birth:y.m.d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Specialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间 /Date of Entry:毕业时间 /Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/Institute of Internship:申请实习岗位类别/Category

10、of Internship:申请实习期限:自年月至年月Duration: Fromy.m. toy.m.接收院校签字盖章Authorized by:（印章/Seal）年月日申请人签字：Signature of Applicant:年月日y.m.d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年月日备注1、此表仅限于为参加国家医师资格考试的来内地实习一年的台湾、香港、澳门人员使用。2、请持本表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。Note:1、This form is for persons coming from Tai Wan, Hong Kong and Macao who

11、 plan to take theExaminations for the Qualifications of Doctors.2、Please present this form to apply for entry visa at local Police Office.共三联，第一联：寄外籍来华实习人员外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/Printed by the Ministry of Health of PRCWS102No：接受院校/Host Institution:由接

12、受实习人员院校填写姓名：Name:Family/Last nameFirst nameMiddle name地区/Region:有效身份证件名称和号码/ID No:性别/sex:male female 出生日期：年月日Date of Birth:y.m.d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Specialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间 /Date of Entry:毕业时间 /Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构

13、名称/Institute of Internship:申请实习岗位类另I/Category of Internship:申请实习期限:自年月至年月Duration: Fromy.m. toy.m.接收院校签字盖章Authorized by:（印章/Seal）年月日申请人签字：Signature of Applicant:年月日y.m.d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年月日备注共三联，第二联：省级卫生/中医药行政主管部门留存外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/Printed by

14、 the Ministry of Health of PRCWS102No：接受院校/Host Institution:由接受实习人员院校填写姓名：Name:Family/Last nameFirst nameMiddle name地区/Region:有效身份证件名称和号码/ID No:性别/sex:male female出生日期：年月日Date of Birth:y.m.d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Specialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间 /Date of Entry:毕业时间 /Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-