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特种设备安装改造维修告知书(样表)施工单位:(加盖公章)告知书编号:设备种类县(市、区)设备名称设备代码设备制造单位全称设备安装地点施工单位全称施工类别许可证编号联系人电话地址使用单位全称联系人电话地址市乡镇型号(参数)制造编号制造许可证编号安装改造维修日期许可证有效期传真邮编传真邮编注:1.告知单按每台设备填写2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)
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