健康调查单.docx

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健康调查单姓名：性别：婚否：年龄：现在主要有哪些方面不舒服：病史【相关病史以及家族病史】脉率【就是每分钟脉搏跳动多少次】面容图片【越清晰越好】舌头舌底图片【越清晰越好】医院检查报告【CTB超等等】食欲情况【吃得多少，以及喜欢吃什么口味食品饮食偏好】平时的口感【平时口苦口淡口甜粘腻口酸口涩口咸等等，以及对喜欢高温水还是冷水，平时喜欢喝水否口干否，口里唾液粘稠度怎样等等】疼痛的性质【是刺痛胀痛闷痛，冷痛炙热疼重痛酸痛绞痛空痛隐隐痛走窜痛放电状痛固定痛牵扯痛等等疼痛性质和位置】小便状态【颜色清浊度，排尿感觉，白天晚上多少量次数多少等等】大便状态【颜色粘稠度质地状态次数，排便感觉等等】月经状态【颜色量大小粘稠度有无血块，疼痛否，平时带下颜色状态质地等等】睡眠状态【每天睡觉几个小时，有无失眠，前半夜失眠还是后半夜失眠，梦多少，多什么性质的梦，入睡是否容易等等】平时心理状态【是否容易烦躁上火，悲伤忧郁等等】平时身体状态【怕冷怕热，什么时间容易发热怕冷，是不是容易出汗是晚上还是白天，精神力气怎样】其它情况【耳鸣头昏眼花否，胸闷气短心悸否，腹部闷胀沉重否，等等】