福建省助理全科医生培训基地申请表（专业公共卫生机构）（2021版）.docx

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附件3福建省助理全科医生培训基地申请书申请培训基地类型：基层临床实践基地（专业公共卫生机构）申请单位（盖章）主管部门（盖章）：申请日期：年 月 日福建省卫生健康委员会一、机构基本情况单位名称单位地址机构科室设置口性病艾滋病防治科口病毒性疾病防治科口细菌性疾病防治科自然疫源性疾病防治科口寄生虫病防治科口地方性疾病防治科慢性病防治科口结核病防治科口麻风病防治科职业病防治科口健康教育科口应急处理与信息科口免疫规划科口理化检验科微生物检验科联系人邮政编码联系人科室联系电话二、运行情况开展传染病报告和处理口是口否开展地方病预防口是口否开展社区慢性病报告口是口否开展特殊人群保健口是口否开展严重精神障碍管理口是口否开展职业病监测口是口否开展突发公共卫生事件应急处理口是口否开展健康教育口是口否三、师资序号姓名年龄职称专业最高学历科室具有全科培训师资合格证（是/否）3年及以上公共卫生中级技术职称相关工作经历一 19 一四、审批情况单位意见:负责人（签字）年 月 日所属主管部门意见:负责人（签字）年 月 日设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局意见：负责人（签字）年 月 日