共享测试资源申请书.docx

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1、附件2总享恻弑诊数弑皮申请名申请书编号:共享测试资源试点概况共享测试资源试点名称地址邮编邮箱负责人职务联系电话联络人职务联系电话申请公司概况（若共享测试资源试点是法人单位的不填此项）共享测试资源所属公司名称地址邮编邮箱负责人职务联系电话共享测试资源试点证书状况共享测试资源试点CNAS认可证书编号CNAS证书有效期至共享测试资源试点情况共享测试资源试点总人数（名）检验人员（名）管理人员（名）共享测试资源试点固定资产原值（万元）仪器设备总数（台/套）共享测试资源试点总面积（m2）共享测试资源试点检测场地面积（m2）随申请书提交的附件：（同时提供电子版）共享测试资源主体的法人营业执照口共享测试资源共

2、享范围和区域说明口共享测试资源场地布局图口共享测试资源检验人员与管理人员名单及相关学历、简历、资质证明材料口共享测试资源主要检验设备清单口共享测试资源获得的中国合格评定国家认可委员会（CNAS）认可证书以及认可能力附件口共享测试资源的公正性声明共享测试资源的保密性声明口共享测试资源管理体系中涉及共享测试资源管理的程序（或制度文件等）口共享测试资源管理体系中涉及样品委托测试的流程文件口共享测试资源委托服务质量协议模板口共享测试资源试点自我承诺1、木共享测试资源试点遵守医疗器械监督管理条例（国务院令第739号）、医疗器械注册与备案管理办法（市场监管总局令第47号）、医疗器械生产监督管理办法（市场监管总局令第53号）、医疗器械注册自检管理规定（国家药品监督管理局2023年第126号公告）等相关法规及规章的规定。2、本共享测试资源试点符合嘉兴市医疗器械企业共享测试资源和共享基础设施试点管理指南的相关要求。3、本共享测试资源试点保证所提交的申请内容均为真实信息。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日县级药品监管部门意见（盖章）年月日市级药品监管部门意见（盖章）年月日