内科学心血管病教案(仅供参考).docx

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1、内科学心血管病教案（仅供参考）高血压病原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。【病因】（一）遗传因素高血压具有明显的家族聚集性。（二）环境因素1 .饮食:摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人中。2 .精神应激:城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，或处于战争环境中的人群发病率高。（三）其他因素1 .体重：超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。2 .睡眠呼吸暂停低通气综合征临床表现】（一）症状大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。（二）体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高

2、，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。（三）恶性或急进型高血压少数患者病情急骤发展，舒张压持续213OmmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。（四）辅助检查常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三酯，肾功能，血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可以进一步检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变

3、化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如24小时动态血压监测（ABPM）o【并发症】1.高血压危象；2.高血压脑病；3.脑血管病；4.心力衰羯；5.慢性肾衰羯；6.主动脉夹层【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差1.332.661.33kPa（10201OmmHg）,右侧左侧。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压

4、测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。【治疗】(一)目的与原则原发性高血压目前尚无根治方法，降压治疗在高危患者能获得更大益处，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系，因此降压治疗应该确立血压控制目标值。高血压治疗原则如下：1 .改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟、限制饮酒增加运动2 .降压药治疗对象高血压2级或以上患者(2160/10OmmHg);高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升

5、高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。3 .血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/9OmmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/8OmmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140150mmHg,舒张压（DBP）90mmHg但不低于6570mmHgo（二）降压药物治疗目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）和血管紧张素I1受体阻滞剂（ARB）0急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎（AGN）,

6、是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。【临床表现】本病典型者具有以下表现：（一）尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。（二）水肿80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为展起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。（三）高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压。（四）肾功能异常患者起病早期可因肾小球滤过率下

7、降、钠水潴留而尿量减少（常在400700m1d）,少数患者甚至少尿（V400m1d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。（五）充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。（六）免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大【诊断和鉴别诊断】于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。（一）以急性肾炎综合征起病的肾

8、小球疾病1 .其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后35天发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。2 .系膜毛细血管性肾小球肾炎3 .系膜增生性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）系统性疾病肾脏受累当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过两个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。【治疗】本病治疗以休息及

9、对症治疗为主。急性肾衰羯病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。（一）一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。（二）治疗感染灶以往主张病初注射青霉素1014天（过敏者可用大环内酯类抗生素）。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+,尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。（三）对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。（四）透析治疗少数发生急性肾衰羯而有透析指征时，应

10、及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。高原病由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一组疾病称为高原病，或称高原适应不全症。高原病也可发生于海拔300Om以下地区。【临床表现】高原适应不全的速度和程度决定高原病发生的急缓和临床表现。（一）急性高原病分为三种类型，彼此可互相交叉或并存。1 .急性高原反应：很常见。未适应者一天内进入高原地区后624小时发病，出现双额部疼痛、心悸、胸闷、气短、厌食、恶心和呕吐等。中枢神经系统症状与饮酒过量时表现相似。有些病例出现口唇和甲床发给。通常在高原停留2448小时后症状缓解，数天后症状消失。少数可发展成高原肺水肿和（

11、或）高原脑水肿。2 .高原肺水肿：是常见且致命的高原病。通常在快速进入高原地区24天内发病，先有急性高原反应表现，继而心动过速、呼吸困难、干咳加重、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫样痰，肺部可闻及干、湿性啰音。摄盐过多、快速攀登、过劳、寒冷、呼吸道感染、服用安眠药和有高原肺水肿既往史者较易发病。3 .高原脑水肿：又称神经性高山病（nervouspuna）,是罕见且严重的急性高原病。大多数进入高原地区13天后发病，表现剧烈头痛伴呕吐、精神错乱、共济失调、幻听、幻视、言语和定向力障碍，随着病情发展，出现步态不稳、嗜睡、木僵或昏迷，有的发生惊厥。（二）慢性高原病主要发生在久居高原或少数世居海拔4000m

12、以上的人。有以下几种临床类型：1 .慢性高原反应：是指急性高原反应持续3个月以上不恢复者，表现头痛、头晕、失眠、记忆力减退、注意力不集中、心悸、气短、食欲减退、消化不良、手足麻木和颜面水肿，有时发生心律失常或短暂性昏厥。2 .高原红细胞增多症：是对高原缺氧的一种代偿性生理适应反应。红细胞计数超过7X10T（12）/1,血红蛋白在180g1以上，血细胞比容超过60%o3 .高原血压改变4 .高原心脏病【诊断和鉴别诊断】高原病的诊断依据：进入海拔较高或高原地区后发病；其症状与海拔高度、攀登速度及有无适应明显相关；除外类似高原病表现的相关疾病；氧疗或易地治疗明显有效。此外，不同临床类型高原病应与相关

13、疾病鉴别：（一）急性高原反应：应与晕车和急性胃肠炎等鉴别。（二）高原肺水肿：应与肺炎、高原支气管炎、肺栓塞或梗死或气胸鉴别。（三）高原脑水肿：应与代谢或中毒脑病、脑血管意外和颅脑创伤鉴别。（四）高原红细胞增多症：主要与真性红细胞增多症鉴别。【治疗】（一）急性高原反应1 .休息：一旦考虑急性高原反应，症状未改善前，应终止攀登，卧床休息和补充液体。2 .氧疗：经鼻管或面罩吸氧（I21min）后，几乎全部病例症状缓解。3 .药物治疗：头痛者应用阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬或普鲁氯哌嗪；恶心呕吐时，肌注丙氯拉嗪（或甲哌氯丙嗪）；严重病例，口服地塞米松（4mg,每6小时1次），或联合应用地塞米松（4m

14、g,每12小时1次）和乙酰喳胺（500mg,午后顿服）。4 .易地治疗：症状不缓解甚至恶化者，应尽快将患者转送到海拔较低的地区，即使海拔高度下降300m,症状也会明显改善。（二）高原肺水肿1 .休息：绝对卧床休息，采取半坐位或高枕卧位，注意保暖。2 .氧疗：应用通气面罩吸入40%50%氧气（6-121min）可有效缓解呼吸急促和心动过速。有条件者应用便携式高压（GamoVV）气囊治疗。3 .易地治疗：氧疗无效时，应立即转送到海拔较低的地区。大多数病例降低到海拔3000m以下地区两天后即可恢复。4 .药物治疗：不能及时转运的患者，舌下含化或口服硝苯地平（Iorng,4小时1次）降低肺动脉压和改善

15、氧合作用减轻症状。出现快速房颤时，应用洋地黄和抗血小板药物（阿司匹林、双喀达莫、噬氯匹定或西洛他喳）。通常经上述治疗后，2448小时内恢复。（三）高原脑水肿治疗基本与急性高原反应和高原肺水肿相同。早期识别是成功治疗的关键。1 .易地治疗如果出现共济失调，立即将患者转送到海拔较低的地区，海拔至少要下降600m以上。2 .氧疗应用通气面罩吸入40%50%氧气（241min）。不能转送者应行便携式高压气囊治疗。3 .药物治疗地塞米松8mg,静脉注射，继之4mg,每6小时一次。同时静脉给予甘露醇溶液和味塞米（4080mg）降低颅内高压。在最初24小时，尿量应保持在90Om1以上。4 .保持气道通畅昏迷患者注意保持气道通畅，必要时气管内插管。因该病患者常存在呼吸性碱中毒，故不宜过度通气。（四）慢性高原病【预防】1 .进入高原前，应进行有关高原环境特点、生活常识及高原病防治知识方面的教育。2 .有器质性疾病、严重神经衰弱或呼吸道感染患者，不宜进入高原地区。3 .攀登高原前，进行适应性锻炼；进入高原过程中，坚持阶梯升高原则。如果不能阶梯上升，于攀登前24小时预防性服用乙酰喳胺（250mg,每8小时一欠）和（或）地塞米松（4mg,每6