医院传染性非典型肺炎临床诊疗技术方案.docx

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1、文档序号：XXYY-Y1FA-001版本编号：Y1FA-20XX-001XXX医院传染性非典型肺炎临床诊疗技术方案编制科室：知丁一、概述3二、临床表现4三、诊断要点4（一）诊断条件4（二）临床诊断标准5（三）重症诊断标准6（四）鉴别诊断7四、治疗原则及方案7（一）一般治疗7（二K?理治疗8（三）肩上腺糖皮质激素8（四）抗病毒治疗8（五对症治疗8（六）继发感染治疗9（七）免疫制剂的应用9（八）防治真菌及二重感染9（九）无创、有创呼吸机的应用9（十）中医治疗11（十一）出院标准H传染性非典型肺炎临床诊疗技术方案一、概述传染性非典型肺炎Unfectiousatypica1pneumonia,IAP)

2、J由新型人冠状病毒(CoronaVirUS)感染引起的一种以肺部病变为主、侵袭多脏器的新型传染病，又称“严重急性呼吸综合征(SeVereaCUtereSPiratorySyndrOme,SARS3。临床特征是起病急、发热、干咳、气促、肺实变体征、外周血日细胞(WBC)不高或降低、胸片有炎症性改变等。传染性非典型肺炎具有较强的传染性和较高的病死率,我国已将传染性非典型肺炎定为乙类法定传染病。传染性非典型肺炎是最近发现的新的传染病。2001年11月首先在我国广东佛山发现第一例病人，以后在短短数个月中,迅速蔓延至世界各地32个国家和地区，除中国大陆外,还有中国香港、台湾、加拿大、新加坡、美国及欧洲等

3、地。我国除广东外,北京疫情最重,其次为山西、内蒙、河北、天津等24个省、市。截至2003年5月14日为止,根据WHO报告,全球累计报告病例为7628例，死亡病例587例，病死率为7.7%o其中,中国大陆报告病例为5124例，死亡病例267例，病死率为5.2%o成为席卷全球的严重疫情风暴,受到全世界各个国家和人民的深切关注。本病传染性强，因其为新的传染病,对其防治认识不足,发病有医务人员和家庭聚集现象,并有病死率较高等特点。通过全球和全国防治协作和研究,疫情已经得到有效的控制。二、临床表现潜伏期514天。临床表现为起病急，以发热为首发症状,多为高热、畏蹄,伴或不伴头痛、关节肌肉酸痛、食欲不振、乏

4、力、胸痛、腹泻；中、后期可出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或发展为急性呼吸窖迫综合征(ARDS)等,部分患者可闻及少许干、湿哨音或有肺实变体征。三、诊断要点(一)诊断条件1 .流行病学史传染性非典型肺炎患者为传染源。主要通过空气飞沫传播为主，其次是黏膜接触感染。人群对于新型人冠状病毒普遗易感，儿童病例较少，可能与免疫预防接种的交叉免疫保护有关。传染性非典型肺炎通过近距离飞沫传播,传染性强,有明显的家庭内传播和医务人员接触传染。2 .典型临床表现多数患者以发热为首发症状，极少数患者不发热。头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲不振。后期出现咳嗽,轻、中度患者出现呼吸急促和困难、低氧血定,少数患者发展为ARDSo

5、部分患者可闻及干、湿啡音,肺部表现有不同程度的片状、琴片状浸涧阴影或间质性改变;少数病例进展迅速,呈大片状阴影,常为双侧。3 .实验室检查(1血象:外周血白细胞多为正常或降低,血淋巴细胞、CD4+和CD81V细胞减少。(2)血清学检查：可应用酶免疫法(EIA)、间接免疫荧光法(IFA)检测SARS冠状病毒的抗原和抗体,抗体出现较晚,一般在1021天后才出现阳性,不能作为早期诊断。(3)精合酶链反应(CPCR)法:采取口咽分泌物、痢、血、大便标本,应用RTPCR技术检测新型人冠状病毒的RNA。但是目前检测结果的敏感度与特异性均较差。4 -.肺部影像学检查有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或间质性改

6、变;少数病例进展迅速,君大片状阴影，常为双侧。(二)临床诊断标准根据卫生部于2003年5月修订的临床诊断标准：1 .流行病学史(1)与发病者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据。(2)发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染病人的地区。2 .症状与体征“起病急，以发热为首发症状,体温一般超过38“C,偶有世蹄;可伴有头痛、关节和肌肉酸痛、食欲不振、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽,多为干咳、少疾,偶有血丝疾;可有胸闷,严重者出现呼吸加速、气促,或明显呼吸容迫。部分患者可闻及少许湿咿音，或有肺实变体征。3 .实验室检查外周血白细胞一

7、般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减Y4 .胸部、线检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，部分病人进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变;肺部阴影与症状、体征可不一致(症状轻，阴影较明显;肺部阴影吸收、消退较慢。5 .抗菌药物治疗无明显效果。疑似诊断标准:符合上述1(1)十2十3条,或1(2)+3+4条,或2十3十条。I临床诊断标准:符合上述1(1)十2十4条及以上,或1(2)十2+4+5条,或1(2)+2+3十4条。医学观察病例:符合上述1(2)十2十3条。医学观察病例可在指定地点或在家中进行医学观察,在家中隔离观察时,避免与家人密切接触,应注意通风，并由疾病防治部门进行医

8、学观察，每天测体温及其他检查，当病情符合疑似或临床诊断标准时,应送至传染性非典型肺炎定点医院隔离治疗。(三)重症诊断标准在上述诊断基础上，符合下列标准中任何一项，可诊断为重症病例。I1肺多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展二50%;2.呼吸困难“呼吸频率二30次/分；3.低氧血症吸氧3一51min条件下，血氧饱和度（SaOO）93%,或氧合指数一300mmHg;4.休克、ARDS或多器官功能不全综合征（MODS）。（四）鉴别诊断注意排除其他病原体引起的肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾病，并与上感、流行性感

9、冒等进行鉴别诊断。四、治疗原则及方案（一）一般治疗住院隔离；卧床休息;注意水、电解质平衡,适当补充液体和维生素。密切观察病情变化（多数患者在发病14天内都有可能属于进展期），应定期复查胸片（病情未稳定时12天复查1次,稳定后24天1次）、心、肝、肾功能等。给予氧疗,一般给予持续鼻导管或面罩给氧,流量为3一51min;对伴有胸间、呼吸困难或达到重症诊断标准者,应进行未梢血SaC监测。（二）心理治疗鉴于传染性非典型肺炎是一种新型传染病，患者有恐惧心理,应加强SARS患者的心理疏导、建立良好的医患关系。（三）肩上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素应用不当可引起严重后果,包括抑制机体免疫功能，引起病情加重和

10、严重的继发性感染。重症患者可考虑使用肾上腺糖皮质激素,减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化。应用指征为：1有严重中毒症状,高热不退。2.达到重症病例诊断标准者。可根据病情选择相当于甲基泼尼松龙80-_320mg/d的剂量,待病情缓解或胸片有吸收后逐渐减量停用，切忌减量过快,易引起病情反复。儿童患者慎用。（四）抗病毒治疗月前尚无肯定疗效的抗新型人冠状病毒的药物,根据具体病情可选用利巴韦林、a于扰素等。体外研究发现甘草甜素具有很强的抗新型人冠状病毒的作用。（五对症治疗1体温二38.5!C时,应使用解热镇痛药;2.咳嗽患者在干咳频繁的情况下,应给予镇咳药;3.腹泻为水泻时,应给予思密达口服止泻。（六）

11、继发感染治疗传染性非典型肺炎病程中可发生继发感染,如衣原体、支原体、细菌等,可采用大环内酯类、喳诺酮类药物治疗,并可根据获得的细菌和药敏试验结果调整用药。（七）免疫制剂的应用因为传染性非典型肺炎的发病机制不清楚，目前没有明确证据表明免疫调节剂在传染性非典型肺炎患者的治疗中具有肯定作用。恢复期病人血清可能有助于病情的恢复。（八）防治真菌及二重感染1 .合理应用抗生素及股上腺炎皮质激素；2 .定期监测尿常规和疾、粪培养及真菌涂片，加强口腔护理。（九）无创、有创呼吸机的应用无创、有创正压通气呼吸机的应用，应在呼吸科或监护病房（ICU专科医生的指导下,或者经过严格培训的医生指导下使用。高度重视不规范使

12、用呼吸机可能带来的严重后果。气管插管或气管切开需请专科人员操作。临床研究发现一氧化氮（NO吸人具有一定的治疗效果。1 .无创正压人工通气无创正压人工通气(N1PPV)可以改善呼吸困难症状，改葛肺的氧合功能，有利于患者渡过危险期,减少患者气管插管通气的需要。(1)应用指征：1)有明显的胸间和呼吸困难；2)妲服次数二30次/分；3)吸氧3一,51min条件下SaOo一93%o(2)禁忌证：D有危及生命而需要紧急气管捍管的情况；2)气道分泌物多和排痰能力障碍：3)不配合和不耐受NIPPV治疗；4)血流动力学不稳定和有MoDS。2 .有创人工通气“临床经验表明，适时进行有创人工通气是臧少SARS病死率

13、的重要措施。(1)应用指征：1)严重呼吸困难；2)吸氧51min条件下SaOe90%或氧合指数一20OmnIHg;3)使用无创正压通气，病人不能耐受，或呼吸困难无改善,或病情显示恶化趋势；4)有危及生命的临床症状或出现MoDS。(2)人工气道建立的途径、方法:应根据每个医院的经验和具体情况来选择鼻气管插管、经口气管插管或气管切开。（十）中医治疗可根据不同时期及病人的主证采用不同的治疗方案,在综合治疗基础上应，用中西医结合治疗,可能提高疗效。（十一）出院标准具备以下3个条件者,可以考虑出院：1在停用肾上腺糖皮质激素和退热药后,体温正常7天以上；2 .呼吸道症状明显改善；3 .胸部影像学病变有明显吸收。知丁