医院护理文件书写制度.docx

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1、文档序号：Xxyy-ZWK-OOI文档编号:ZWK-20XX-001XXX医院护理文件书写制度编制科室：知丁护理文件书写制度1 .护理文件书写指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。2 .护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。3 .护理文件书写一律使用蓝黑墨水笔。4 .护理文件书写须按照客观、真实、及时、准确、完整、规范的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。5 .护理文件时应当书写时文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。6 .护理文件书写过程中出现错字时,应当用同色笔双线划在错字上书写，保留原纪录清楚、可辨，不得

2、采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7 .护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辩。8 .护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件,应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。9 .护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。10 .手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。11 .所有护理书写文件都应妥善保存，不得遗失，随病史归档。12 .因抢救急危患者，未能及时书写各种护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。13 .病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。14 .护理部根据临床各科的特点，统一制订护理文件书写标准册，并发放至科室，作为护士书写的参考范本。知丁