医院感染暴发报告表.docx

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医院感染暴发报告表口初次口订正A.1开始时间:年月月日A.2发生地点:病房(病区)A.3感染初步诊断:A.4可能病原体:A.5累计患者数:例,例A.6患者感染预后情况:痊愈例,死亡例日*至年医院(妇幼保健院);*医院感染诊断:;*医院感染病原体:*感染患者数:例,正在治疗例,病危A.7可能传播途径:呼吸道()、消化道()、接触传播()、血液体液()、医疗器械(侵入性操作)()、不明()、*传播途径:A.8可能感染源:患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源:A.9感染患者主要相同临床症状:A.10医院环境卫生学主要监测结果:A.11感染患者主要影像学检查结果(X光、CT、MRI、B超):A.12感染患者主要病原学检查结果(涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等):A.13暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等):报告单位:填表人:报告日期:联系人电话(手机):详细通讯地址与邮政编码:填表注意事项:分初次报告和订正报告,请标明并逐项填写,带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。

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