西双版纳州基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表.docx

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西双版纳州基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表登记号 住院号：.病案号:姓名性别年龄险种职工口居民口单位名称贴照片处身份证号码个人编码联系电话申报病种已办特殊病、慢性病病种本人承诺提供资料真实。申报人签字：年 月日经审核，患者所申报的病种符合基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇享受条件。会审医师签字：登记备案医院：年 月 日附件：1 .医院诊断证明书（原件）；2 .患者身份证或社会保障卡复印件；3 .其它诊断证明资料。