阿森斯失眠量表(AIS).docx

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阿森斯失眠量表(AIS)姓名性 别年 龄原发病文化程度病案号第一次评定检查者检查日期年 月 日本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题,如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上,就请您圈点相应的自我评估结果。注意事项:下面有8条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最一周的实际感觉,在相应的数字前点击表示。目前主要的睡眠情况的自评请根据自觉症状的程度选择1.入睡时间(关灯后到睡着的时间)没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或没有睡觉2.夜间苏醒没问题轻微影响显著影响严重影响或没有睡觉3.比期望的时间早醒没问题轻微提早显著提早严重提早或没有睡觉4.总睡眠时间足够轻微不足显著不足严重不足或没有睡觉5.总睡眠质量(无论睡多长)满意轻微不满显著不满严重不满6.白天情绪正常轻微低落显著低落严重低落7.白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)足够轻微影响显著影响严重影响8.白天思睡无思睡轻微思睡显著思睡严重思睡评分:口得分40,正常范围;口得分41,有抑郁倾向,需要就医或心理门诊

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