居民自建房安全专项整治排查信息采集表.docx

《居民自建房安全专项整治排查信息采集表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民自建房安全专项整治排查信息采集表.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、附件2居民自建房安全专项整治排查信息采集表第一部分：基本情况产权人口使用人姓名身份证号房屋内常住（流动）人口数人地址市区镇（街道、园）村（社区）组路（街、巷）号栋所在区域口城市、镇区、集镇规划区范围内口城乡结合部口城中村口拆迁安置区学校周边医院周边工业园区口建制镇口集镇口商贸市场周边口其他（可多选）口城市、镇区、集镇规划区范围外口农村居民点安置区口学校周边口医院周边口其他（可多选）土地性质口图有土地口居住用地口商住用地口商业用地口国有非建设用地国有农场、林场、种场、渔场等用地口其他口集体土地宅基地口集体建设用地口集体非建设用地口其他房屋用途口自住自住+经营经营经营业态种类包含（可多选） 餐饮饭

2、店民宿宾馆口批发零售口休闲娱乐 教育设施口医疗卫生口养老服务口生产加工口仓储物流出租居住商务办公口农贸市场 宗教场所口其他（请填写具体用途）闲置房、空心房第二部分：建设合法合规性是否取得行政许可手续口否已取得的行政许可手续（可多选）有地国土口国有土地使用权证口建设用地规划许可证口建设工程规划许可证口施工许可证口房屋竣工验收手续不动产登记证号（不动产登记号）集体土地城市、镇区、集镇规划区范留内口集体建设用地使用权证口建设用地规划许可证口建设工程规划许可证口施工许可证口房屋竣工验收手续不动产签记证（不动产登记号）城市、镇区、集镇规划区范函外口宅基地批准书乡村建设规划许可证口房屋竣工验收手续口不动产

3、登记证（不动产登记号）违法占地和建设情况口是口否口违法占地口违法建设口速规改扩建口违规改变用途第三部分：结构安全性房屋基本信息建筑层数现状：层建筑面积现状：平方米建成时间年审批：层审批：平方米设计方式有专业设计（或采用标准化图集）口无专业设计（未采用标准图集）建造方式口产权人自行请人员建造口乡村建设工匠承包建造口有资质的施工队伍承包建造其他基础形式条形基础口独立基础口桩基础口筏板基础结构类型口砌体结构承重墙体材料口红砖口水泥砌块口青砖口其他（可多选）楼板类型木楼板口预制板口现浇板口轻钢楼板口其他（可多选）屋盖类型口木屋盖口现浇板屋盖口预制板屋盖口轻钢屋盖口其他抗震构造口基础地圈梁口构造柱口圈梁

4、（可多选）口底部框架-上部砌体结构口钢筋混凝土结构口钢结构口木（竹）结构口土木/石木构口窑润口混杂结构口其他扩、建情况是否进行过改、扩建否口是改、扩建次数次器能年改、扩建内容口楼顶加层周边扩建（建筑外扩）口楼内建夹层口室内加隔墙口楼体抬高口扩大门窗口搭棚口加建地下室口减柱减隔墙口其他（可多选）是否装修否口是装修是否改变主体结构，口是否是否有专业设计方案，口是口否地质灾害隐患情况受否存在地质灾害隐患初判口否口是隐患类型：（可多选）白切坡建谓口滑坡崩塌口泥石流口地下采空区口洪涝口地面沉降口液化地基口其他房屋女全情况变形损伤有无Fp变形损伤部位：（可爹选）口地基口基础口墙口柱口梁口楼板口屋盖口其他安

5、全初判基本安全口不安全口需进一步安全鉴定是否安全鉴定口是否鉴定单位名称统一社会信用代码定间鉴时年月日鉴定结论A级B级C级D级（口安全口不安全）第四部分：消防安全性是否存在消防安全隐患口否口是（可多选）口采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修口场所防火分隔不到位口疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭水救援、疏散逃生的障碍物口违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品口电动车违规停放、充电口其他不安全用火、用电、用气情形口消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效口连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞口无室外消防给水设施口其他（具体情形）第五部分：经营安全性（如在房屋用途中勾选自住的，则不需填写该部分内容）经营安全性是否取得市场主体登记口否口是，工商登记（统一社会信用代码：）昆否取得经营许可卷记口否口是，经营许可证（经营许可行业：）是否超范圈经营口是口否场所安全是否出具房屋安全鉴定报告：口是口否鉴定单位名称：统一社会倍用代码：是否出具消防验收或各案抽查宇续：口是口否第六部分：排霞意见口保留口整改口停止使用口封闭现场口拆除口其他短报人7室苑入第r产权人（使用人）签字：技术专家签字:村（社区）主要负责人签字：调查时间：