首营企业审批表.docx

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首营企业审批表填表日期:企业名称类别口器械生产企业企业地址口器械经营企业许可证号到期期限执照注册号注册资金经营或生产范围经营方式拟供应品种法定代表人传真联系人联系电话销售人员身份证号采购员申请原因（签字）：年 月 口业务部门意见负责人（签字）：年 月 口审核意见质量管理负责人（签字）：年 月 日审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方总经理或主管副总经理（签字）：年 月 口审核表应附资料：1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件2、营业执照复印件3、委托书原件