执业医考基础心绞痛.docx

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1、心绞痛稳定型心绞痛也称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后方，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后迅速缓解或消失，疼痛的发作程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。一、发病机制发病机制是冠状动脉在存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。当冠状动脉狭窄或部分闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应减少到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。在劳力、情绪激动、

2、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加而导致心肌氧耗量增加，而冠脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。稳定型心绞痛患者冠脉造影多有冠脉狭窄，但约15%的患者无明显狭窄，其发病可能是冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常所致。二、分型1 .慢性冠心病稳定型心绞痛：又称劳力型心绞痛，劳动诱发胸痛；缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病，又称心肌硬化、心肌纤维化；隐匿性心脏病：无临床症状，但有心肌

3、缺血的客观证据（如冠脉造影显示缺血）；2 .急性冠脉综合征2.1 不稳定型心绞痛：1）稳定型心绞痛：发作于休息时，持续时间常20分钟。2）初发型心绞痛：通常在首发症状12个月内、很轻的体力劳动可诱发。3）恶化型心绞痛：相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增强，疼痛更剧烈、时间更长或更频繁。2.2 变异型心绫痛：胸痛+ST段一过性抬高，首选CCB。2.3非ST段抬高心肌梗死:胸痛+口服硝酸甘油无效+心肌酶升高+ST段不抬高。2.4急性ST段抬高心肌梗死：胸痛+口服硝酸甘油无效+心肌酶升高+ST段弓背向上抬高三、病因和机制1 .病因：主要是冠状动脉在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。2

4、 .机制：患者激动、劳力时，心脏负荷增加，导致心肌缺氧四、临床表现1 .部位：胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左上肢尺侧；2 .性质：压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感；3 .诱发因素：体力劳动或情绪激动所诱发，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速等；4 .持续时间：心绞痛一般持续数分钟至10分钟，多为35分钟，很少超过半小时；5 .缓解方式：休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。五、体征一般体征：常无异常体征；发作时心率增快、血压升高；第四或第三心音奔马律特殊特征：心尖部出现收缩期杂音（乳头肌缺血所致功能失调引起的二尖瓣关闭不全）。六、实验室检查1 .血检查：血糖、血脂可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需查

5、血清心肌损伤标志物包括心肌酶等2 .心电图检查：2.1 心绞痛首选方法：心电图检查（简单、方便、快捷），急性发作期的ST段压低20.1mV,发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。2.2稳定期：首选检查是运动负荷实验，增加心脏负荷激发缺血。A.运动平板就地踏步，如果运动中出现典型心绞痛，心电图改变表现为以ST段水平型或下斜型压低20.ImV持续2分钟为运动试验阳性；B.禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病。3.放射性核素检查：用于了解心绞痛心肌的血流灌注情况或心肌的代谢情况。4,多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）:有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查，但对狭窄程度的判断有一定限度5 .超声心动图：可测定左心室功能，也可用于与肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄6 .冠脉造影：为有创检查手段，目前仍是诊断冠心病准确的方法；冠脉狭窄的直径变窄百分率分为四级：1级一25%49%,2级一50%74%,3级一75%s99%,4级100%（完全闭塞）；管腔直径减小70%75%会严重影响供血。