放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表.docx

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1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：放射卫生投资万元实际总投资（万元）其中：放射卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别一般口严重口职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数培训单位职业禁忌证人数实际培训人数放射卫生管理措施放射卫生管理制度和操作规程有口无口放射卫生档案和健康监护档案有口无口放射应急救援预案有口无口申

2、报材料： 放射诊疗建设项目审核备案（竣工验收）申请（审批）表； 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告书（表）（含本年度放射诊疗设备防护、性能检测报告）. 品诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）； 委托申报的，应提供委托申报证明。申请单位保证书本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。单位盖章（或法定代表人签名）：年月日申请单位意见:法定代表人（签名）：（单位公章）年月日备注统一社会信用代码法定代表人身份证号经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）:（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件正反面粘贴处委托人盖章或签字:附法定代表人身份证复印件