死亡五保参保人员违法违规问题自查统计表.docx

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死亡,五保参保人员违法违规问题自查统计表定点医疗机构名称及编号（公章）：序号违规类型违规问题描述违规人次违规金额（元）1利用死亡人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题。2利用五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题。合计：单位主要负责人：单位分管医保负责人：医保部门负责人：制表人:备注：1.自查时间范围：年1月1日年12月31日，已查处的违规问题不在此表中填报。2. 本表纸质版应完备盖章签字手续，一式二份，一份医疗机构留存，一份按职责分工报相关市区医保部门。3. 死亡人员名单由市医疗保障局下发。-38-