直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义.docx

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1、直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义摘要结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其主要治疗策略是以手术为核心的综合治疗。直肠癌根治术后常见的泌尿生殖系统功能障碍成为困扰患者的重要问题，特别是男性功能的损伤，严重影响手术后患者的生活质量。部分患者因为担心性功能和泌尿功能受损而放弃直肠癌的根治手术。造成这一问题的原因，是术中盆腔自主神经的损伤。其中骨盆自主神经的保留主要是下腹神经，其主要负责男性射精功能。骨盆内脏神经主要司男性阴茎的勃起。本文对这两种神经的解剖来源、分布及其对相关的泌尿生殖功能的影响进行详细阐述，并介绍有关保留自主神经的手术分类、操作要点和效果评估。在微创外科快速发展的今天，在实

2、施直肠癌根治手术的同时，充分了解盆腔自主神经的解剖学概念，应用现代微创外科手术技术实现对患者骨盆自主神经的保留，是结直肠外科医师的重要必修课程，也是直肠癌外科手术规范化的重要体现。结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一也以手术为主的综合治疗仍然是中低位直肠癌的主要治疗方法。早在1982年,英国学者Bi11Hea1d就提出了全直肠系膜切除术(tota1mesorecta1excision,TME),经过40年多的临床实践,已经成为局部进展期中低位直肠癌的推荐手术方法。该术式在降低局部复发率和提高远期生存率方面具有显著优势然而,术中盆腔自主神经(pe1vicautonomicnerve,PAN)损伤可

3、导致高达27%的患者出现排尿功能障碍，45%的患者出现性功能障碍,严重影响其术后的生活质量叫为此，通过术中盆腔自主神经的保护来改善患者术后泌尿生殖系统功能，成为结直肠外科医生的一个重要挑战。特别是当今外科手术技术的进步，新的手术方法向微创转型，微创手术及外科机器人手术已经成为直肠癌根治术的主流；对骨盆神经解剖学的认识已经从宏观到微观；各种高清显示技术的进步，使骨盆自主神经保留更加精准，外科手术效果得到明显提升。当今，正确认识直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的解剖学概念，对提高直肠癌外科手术的效果，进而改善患者术后的生活质量至关重要。历史的回顾PAN系统主要由上腹下丛和下腹下丛等组成。它的完整性对

4、于肠道、膀胱和性功能至关重要。关于临床神经解剖，国内外文献大部分是通过尸体解剖来明确相关神经的走行和分布的。WOOdbUrne在1956年对15具尸体进行解剖，观察并总结了对盆腔神经的认识。1973年，1ee等对20具尸体进行解剖后明确了上腹下丛、腹下神经和下腹下丛的位置，为外科医生对盆腔手术提供了帮助。2000年，顾晋等对6具尸体的骨盆神经进行了应用解剖研究，阐释并验证了上腹下丛、腹下神经、下腹下丛和骨盆内脏神经的位置及支配区域。随着当今各种微创技术及电子显像技术的进步，对于盆腔自主神经的解剖学认识更加清晰，保留神经的直肠癌根治术更加精准。骨盆自主神经的解剖学描述盆神经主要由舐交感干、上腹下

5、丛、下腹下丛(盆丛)、盆内脏神经和神经血管束等组成。1 .交感神经(sacra1partofsympathetictrunk):骨氐交感干是由腰交感干延续而来，每侧有34个舱神经节沿靓前孔内侧下降，在尾骨的前方两干连于单一的奇神经节，又称尾神经节,见图1。其节后纤维参与构成下腹下丛。腹腔神经节肠系膜上神经节腹主动脉上腹下丛奇神经节(尾节)图1腹盆腔的交感干和神经节2 .上腹下丛(superiorhyopogastricp1exus):又称曾氐前神经(presacra1nerve),是腹主动脉丛和肠系膜下神经丛的远端延伸，位于腹主动脉分叉下方，经第5腰椎体前下降而来，发出左、右腹下神经，见图2。

6、腹下神经由23个分支组成，与输尿管平行，位于距离中线12Cm的骨盆侧面。当腹下神经损伤后，膀胱的充盈、排尿、射精能力均会受到影响皿。其中还有来自盆丛的副交感神经纤维，向上支配至乙状结肠、降结肠区域。3 .副交感神经(parasympatheticnerves):盆内脏神经又称盆神经或者勃起神经，共3支，由第24舐神经前支中的副交感神经节前纤维组成，见图3m1o此神经加入盆丛，与交感神经一起行走至盆内脏器，在脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于远端横结肠、降结肠、乙状结肠、盆内脏器及外阴等。盆内脏神经的主要作用是负责阴茎的勃起，当损伤后患者的勃起功能则不能实现。45 .盆丛（p

7、e1vicp1exus）:腹下神经的远端部分位于腹膜下24cm处，约行至第3舐椎高度，与同侧的盆内脏神经和舐神经节的节后纤维共同组成左、右下腹下丛，又称盆丛。盆丛位于直肠、精囊和前列腺（女性为子宫颈和阴道穹）的两侧，第神经分支走行于膀胱壁的侧方和后方，并深入输尿管。盆丛的纤维随着骼内动脉的分支分别形成膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛和直肠丛，分布于盆内脏器，见图31n.这些神经负责阴茎勃起、膀胱逼尿肌收缩、阴道润滑和性欲唤醒等功能，同时与上腹下神经形成Y形连接回。膀胱丛起源于盆丛，从胎儿的尸体解剖中发现同。从盆丛的上、中、下3部分均有神经发出，走行在膀胱外韧带内，越过输尿管，分布在膀胱输尿管开口附

8、近，部分支配膀胱颈、尿道及外生殖器，其中含有交感和副交感神经，当损伤后容易造成膀胱的失神经支配，进而出现一系列功能障碍。6 .神经血管束（neurovascu1arbund1e）:神经血管束位于覆盖前列腺的筋膜之间，由互相叠加的众多神经纤维组成，见图4似。传导交感神经信号到前列腺、精囊腺、海绵体和输精管的末端。上方分布到精囊、输精管及前列腺顶部，下部分布到阴茎海绵体及会阴部（女性沿远端输尿管和阴道两侧下行到会阴体部）。神经血管束以几乎包裹前列腺后面和外侧包膜表面的各种脂肪组织为依托，同样也以网状围绕精囊腺。前列腺的外形和大小也可以改变神经血管束，是一个扇形分布的血管神经网，与外尿道括约肌和盆底

9、的复杂结构及功能有密切关系，损伤神经血管束可引起勃起、射精以及分泌功能障碍等。骼总动脉上腹下丛直肠膀胱膀胱丛前列腺丛海绵体神经图4男性盆部的内脏神经丛皿骨盆自主神经的损伤排尿及性功能障碍与术中自主神经和躯体神经损伤密切相关。无论是在开腹、腹腔镜或机器人手术过程中，锐性分离和直视下操作是直肠癌手术的原则阿。1 .排尿功能障碍：直肠癌患者术后出现排尿功能障碍的比率为6.5%(s神经的损伤是导致排尿功能障碍的一个主要原因。有研究发现，经腹会阴联合直肠癌切除术后膀胱向后移位是导致排尿异常的原因口。直肠癌术前放疗对直肠癌患者术后排尿功能没有明显影响网。2 .性功能障碍：直肠癌术后出现性功能障碍的比率为6

10、.7%29.6%四叫原因可能为盆腔自主神经的损伤，损伤原因包括术中血管神经鞘的损伤、术中电刀的热灼伤或神经丛的部分误切除内。下腹下丛对男性的勃起功能和女性的性功能均会有影响，上腹下丛则通过躯体神经系统对射精产生影响皿。当部分保留腹下神经和盆神经丛时，患者射精和勃起功能的保持率可由66.7%提升至70.4%叽当完全保留盆腔自主神经时，92.9%的患者保持了勃起功能，82.5%的患者保持了射精功能，93.9%的患者仍然可达到性高潮呻。除此之外，精神因素同样能影响患者性功能叫。直肠癌术前放疗对于患者的勃起和射精功能也会产生影响，因为神经丛的位置位于放疗区域U空四保留骨盆自主神经的手术(Pe(ViCa

11、utoMiichCrVepreservation,PANP)1PANP保留神经的手术方式：PANP手术是在根治肿瘤的基础上尽可能保护盆腔自主神经。根据Sugihara等闾的研究,将保留神经的手术方式分为4种类型：I型为完全保留盆腔自主神经；II型为切除腹下神经，保留双侧盆神经丛；In型为切除腹下神经和一侧的盆神经丛，保留另一侧盆神经丛；IV型为完全切除盆腔自主神经。2 .PANP手术指征：每一种PANP手术方式的确定需要考虑风险因素，包括侧方淋巴结阳性和肿瘤所在部位与盆腔自主神经系统的关系。3 .术前评估：评估方法包括电子结肠镜检查、钢剂造影、超声内镜和腹盆腔CT等。4 .PANP的4种手术方

12、式选择：I型PANP适用于侧方淋巴结风险低的、局限于肠壁内的肿瘤；型适用于腹膜反折上、肿瘤穿透直肠壁、存在可疑淋巴结转移的直肠癌；In型适用于肿瘤邻近腹膜反折或腹膜反折下、穿透或累及单侧直肠壁、或存在可疑淋巴结转移的直肠癌，未累及的一侧可以保留盆腔自主神经；IV型适用于需要进行双侧侧方淋巴结清扫的直肠癌四。对于进展期直肠癌，保留神经的TME手术与传统TME手术相比，局部复发率差异无统计学意义四。根据术中实际操作，I型和型的PANP手术较为容易完成,因为上腹下丛和腹下神经较为容易辨认皿型PANP手术保留神经的方法是在预保留神经的一侧操作时，应在尽量完整切除病灶的前提下贴近直肠，特别是到侧韧带以下

13、及结扎处理直肠中的动静脉时，应注意保留周围交织成网的细小神经纤维。有学者研究发现，可以通过膜引导的方式保护盆腔自主神经，即以直肠周围的筋膜结构为引导，在术中选择合适的手术平面，即可在保证手术效果的前提下，做到术中不用暴露盆腔自主神经而将肿瘤切除，为盆腔神经的保护提供了新的思路。除PANP手术外，术中神经监测(intraoperationneuromonitoring,IONM)也可以成为自主神经保留的一个研究方向。通过IoNM,在手术中实时辨认盆腔自主神经的分布，避免神经的非必要损伤，进而改善患者生活质量。随着达芬奇机器人、3D和4K、8K高清腹腔镜等设备的出现，其三维视野以及更好、更清晰地放

14、大画面，对盆腔内更多小的解剖学结构能够更加精细和准确地进行解剖和切除画。盆腔自主神经保留的新术式越来越受到重视，如神经导向直肠系膜切除术(nerve-orientedmesorecta1excision,NOME)和保留邓氏筋膜的改良TME(innovativeTME,iTME)的出现加。NOME以盆腔自主神经作为标准的筋膜平面导航标志，其关键要点是对后侧壁的盆内脏神经、上侧方的腹下神经以及舐尾前侧壁的泌尿生殖神经分支的充分解剖和辨认闿。一项小样本量研究表明，接受NOME手术的性功能活跃的男性患者，术后81.8%(18/22)恢复了正常的性功能的。在保留邓氏筋膜(Denonvi11iers,f

15、ascia,DVF)的改良TME手术中，在DVF与直肠固有筋膜之间的手术平面进行解剖，保留完整的DVFe一项纳入253例患者的随机对照临床试验显示：保留DVF有利于术后泌尿生殖功能的恢复如。iTME手术涉及神经的范围包括双侧神经血管束及其在DVF前的交通支，未涉及上腹下丛、盆丛和双侧腹下神经等盆腔自主神经。五手术中神经保护的关键要点有研究者对368名外科医生进行问卷调查时发现,即使是在大量进行腹腔镜手术的外科医生中，在术中相关神经的发现率依旧参差不齐。腹下神经发现率为81.2%,下腹下丛为43.5%,上腹下丛为57.6%,泌尿生殖束为31.8%,盆内脏神经仅为12.9%僮叽由此可见,术中对自主

16、神经的保护势在必行。1 .上腹下丛及腹下神经的保护在结扎肠系膜下动脉时,应距离动脉根部152.0cm,避免损伤在腹主动脉前方的上腹下丛神经纤维四。术中避免用力钳夹肠系膜下动脉主干。腹下神经左主干距离血管鞘比右主干更近，更易被损伤回。在剥离输尿管及生殖血管时，应注意保留Gerota筋膜，因为其中含有上腹下丛的神经纤维网。在能胛水平，乙状结肠系膜和直肠系膜渐变区域是能丛和腹下神经易损伤区域，为避免进入错误的分离平面，手术操作区域应停留在舐前筋膜的前方。2 .下腹下丛的保护：直肠在侧方不必过分解剖，在直肠后方解剖已尽可能达到盆底时，侧韧带的解剖应已经完成网。在适当的牵引和反牵引下，能够清楚地看到腹下神经在进入更深层次与盆神经丛相融合。因此，直肠系膜上附着的神经能够被分离下来，外科医生避免使用手指去钩拉直肠侧方韧带或横向钳夹直肠，从而减少神经损伤的发生明。3 .盆丛