2023年度医院感染管理工作计划2篇.docx

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1、20XX年医院感染管理工作计划(1)在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，结合我院实际，制定20XX年医院感染管理工作计划如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、部门规章、规范性文件，制定、更新、完善我院的医院感染预防与控制的组织机构、职责、管理制度、工作制度、工作流程、应急预案、技术规范、质量考核标准等。二、开展医院感染病例的综合性监测1、连续不断地对医院所有科室、所有病人、所有医务人员的所有部位的医院感染及其相关危险因素等进行全面监测。2、各级监测组织及时发现医院感染散发病例和医院感染的暴发,按规

2、定的时限和途径进行报告，及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，分析感染源、感染途径，提出控制措施，协调、组织有关部门进行处理，切断传播途径，积极实施医疗救治，防止进一步感染，降低感染率，减少获得医院感染的危险因素。3、感染办专职人员定期到病房巡视，向医生和护士了解患者有无新发感染情况；查阅目标人群的在院病历资料，结合病房的床边调查收集医院感染数据，对上报的医院感染病例和发现的可疑病例进行确认、核实。4、感染办及时对监测资料进行汇总，每季度进行一次医院感染病例的统计分析，统计医院感染的现患率、漏报率，建立医院的医院感染发病率基线；写出分析报告，评估医院感染

3、危险因素，提出控制措施，减少医院感染发病率。三、开展医院消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测(1)含氯消毒剂：每天一次，应用G-I型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。(2)戊二醛：每周一次，采用试纸法进行快速监测。2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测戊二醛：每季度一次，细菌含量必须V1OOCfU/m1,不得检出致病性微生物。3、压力蒸汽灭菌效果监测(1)物理监测：每个灭菌周期均需监测，并记录。(2)化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测,包内放化学指示卡监测。4、紫外线灯管消毒效果监测(1)日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间不得超过IO

4、OOho(2)灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试，新灯管的照射强度应290uWcm2,使用中灯管强度应270hWcM四、开展医院环境卫生学监测1、医务人员手、空气、物体环境表面的监测对重点部门进行常规监测，每季度一次；当发生医院感染暴发时,随时监测。对监测结果要进行效果评价，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。III类区域工作人员手：细菌总数WIoCfU/cm；并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。3III类区域空气：细菌总数500CfU/m(或IOCfU/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。2In类区域物体环境表面：细菌总数WIoC

5、fU/cm,并未检出致病菌为消毒合格。2、医院污水监测消毒处理后的污水中总余氯量每日监测2次，粪大肠菌群数每月监测1次，肠道致病菌每年监测2次（主要检测沙门菌和志贺菌）。处理后的污水应符合GB8978-1996污水综合排放标准和GB18466-2001医疗机构污水排放要求：1）连续3次各取样500InI进行检验，不得检出肠道致病菌。2）粪大肠菌群数900MPN103）氯化法消毒，接触时间N1Oh,总余氯量23.5mg1o五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、医务人员的手卫生及无菌技术操作、医疗废物的管理等工作进行检查和指导，有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医

6、院感染。六、严格按照中华人民共和国传染病法的要求做好传染病的报告、防治工作。1、各级责任报告人及时上报传染病疫情，不瞒报、缓报、谎报。2、对传染病患者根据病情采取必要的治疗和隔离措施，被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置，控制传染病在医院内的传播，保证医患双方的安全。七、医院突发重大传染病暴发流行、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染暴发等公共卫生事件时，启动应急预案，做好以下工作：1、按照规定的时限和途径及时、如实进行报告，不得瞒报、缓报、谎报。2、根据需要紧急调集人员、医疗救护设备、救治药品、交通工具等。3、开展病人诊治和转运

7、工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。4、协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学的调查工作。5、做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。6、做好病例分析与总结，积累防控经验。八、加强对医务人员预防医院感染职业安全防护的指导工作，提供必要的防护物品。指导内容包括医务人员职业安全基本知识、消毒灭菌技术、标准预防隔离技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理、报告方式和渠道等，最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全。医务人员发生职业暴露时，要及时给予登记、报告、评估、预防处理、随访和咨询。九、感染办制定

8、医院感染预防控制知识的教育培训计划，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨干培训相结合，提高医务人员医院感染预防、控制知识和业务水平。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，避免医院因使用不合格器具而带来医疗安全隐患。十一、对各部门的医院感染预防、控制工作质量执行二级质量考核制度，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。1、医院感染办每月对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次考评，不定期对各科室各部位医院感染工作质量进行督查指导。对检查中发现的问题，及时向医院有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至改正。2、各科室感染管理

9、小组每月对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录；每周不定期对处置室、本科室消毒隔离制度的落实情况检查一次，发现问题，及时改进。医院感染管理委员会20XX年12月XX日20XX年医院感染管理工作计划（2）一、指导思想为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作。提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据医院感染管理办法及医疗机构感染预防与控制基本制度制定主要工作内容：感控分级管理、培训、监测、标准预防（手卫生、消毒隔离、环境清洁消毒、安全注射、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌）、风险评估、多重耐药菌防控、医

10、院感染暴发报告、职业暴露、医疗废物、侵入性器械/操作相关感染防控。教育引导全体工作人员筑牢“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。依照医院总体部署，围绕医院精神，结合本院实际，以保障医疗安全为核心，围绕“以患者为中心，提高医疗服务质量”，通过优质服务为人民群众提供更规范的医疗、护理服务，保障医疗、护理安全，以此达到全面提升医院感染管理水平，持续改进医院感染管理质量。二、工作目标不断加大医院感控管理工作的力度，规范开展医院感控各项监测工作，及时发现医院感染高危因素，及时采取有效措施，降低医院感染发病率，杜绝医院感染暴发；落实医院感控分级管理，发挥科

11、室医院感控管理小组职能，强化临床科室一级质控，确保各项医院感控预防与控制制度、措施落到实处，发挥实效，保障医疗质量与医疗安全。三、具体目标任务与措施1、定期召开医院感控管理三级组织会议，发挥医院感染管理三级组织作用每季度召开1次医院感控管理委员会，公布阶段性监测数据分析，梳理存在问题，并在会议上提出改进措施或者征求各感控委员的意见和建议，共同解决感控存在问题。监督临床科室医院感控管理小组会议，针对监测中发现存在感控问题较多、较大的科室，组织并参加科室的感控小组会议，听取科室对问题的分析及采取的措施，消灭感染风险，防止感染暴发和感控重大事件的发生。发挥医院感控管理三级组织作用，讨论解决我院医院感

12、控管理中遇到的问题，并布置工作。按照医院感控管理责任要求，充分发挥临床科室医院感控管理小组工作职责，强化临床科室一级质控体系，将医院感控管理工作落实到位。2、加强医院感控管理质量督导检查工作，促进医院感控管理质量持续改进(1)充分做好疫情防控。坚持每日督查工作并记录，销项管理，把好入口关，及时发现疫情防控存在的漏洞，尽快整改，杜绝新冠医院感染的发生。(2)根据过去一年的临床科室感控检查工作发现的问题，在2023年医院感控管理质控标准基础上重新修订2023版的医院感控管理质量考核方案及检查标准，进一步细化了医院感控质量考核标准。根据新标准，按照新发的各种国家及本市文件要求，重新梳理一遍各科室的感

13、控管理制度流程，依据科室感控特点规范基础资料。按照最新标准医院感控科对全院各科室进行质量督导检查工作，门急诊及普通病区至少每月一次；重点部门每月2次；门诊医技科室至少每季度1次，每次检查结果记录并现场给予反馈，各科室针对检查存在问题进行整改，落实整改措施，质控检查结果与绩效挂钩，持续改进医院感染管理质量。(3)医院感控科根据全院不同专业特点修订科室医院感控管理监控工作手册，科室医院感控管理小组依据监控记录中一级质控自查标准开展本科室的自查工作，每月进行1次，针对自查存在问题，进行原因分析，进行整改，确保医院感染管理落实到位。3、开展医院感控管理质量控制指标监测工作(1)医院感染发病率监测制定2

14、023年度医院感控监测计划，设定医院感控数据的各项监测指标，完成医院感染监测各项指标数据的收集工作，医院感控管理科对各项指标进行汇总，每月统计，每季度进行汇总分析并反馈给临床科室。科室医院感控管理小组进行本科室的医院感染发病率监测，监测工作由本科室监控医师负责，对确诊的医院感染病例及时上报并进行登记，每月进行医院感染发病率指标的统计，每季度进行医院感染发病率相关数据的汇总分析。提高临床医院感染24小时上报率。为了及时发现及时处置，杜绝医院感染暴发，临床发现医院感染病例应及时上报，去年24小时上报率为70%。本年度将继续狠抓此项指标，加强培训，发现为上报病例及时沟通，严格按照感控质控指标进行扣罚

15、，预计将此项指标提升到90%o(2)ICU目标性监测本年度继续对ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的监测；每月对相关监测数据进行统计，每季度对监测数据进行汇总分析，并针对在目标性监测过程中出现的问题及时召开科室感控小组会议，督促科室落实重点部位感染的预防控制措施。(3)开展现患率调查按照本市质控中心统一部署及时对全院各临床科室进行现患率调查，以此了解住院患者医院感染、社区感染的发生与分布情况及抗菌药物使用及病原体检出情况，为降低医院感染发病率提供依据，引导临床医师参与到医院感染预防与控制中，要求实查率应96%,并按照全国医院感染监测管理培训基地要求及时在全

16、国医院感染横断面调查数据处理系统进行数据报告。(4)继续开展多重耐药菌的监测与病原微生物实验室配合开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B-内酰胺酶(ESB1S)的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)监测。重点对CRE、CRAB、CRPA、MRSA菌株进行监控。按照院感软件预警系统的提示，发现多重耐药菌株要深入临床科室，对多重耐药菌的防控工作进行现场检查、督导，预防多重耐药菌医院感染流行或暴发事件的发生。每月对多重耐药菌监测数据进行汇总分析，每季度对我院培养分离出的细菌种类及其对抗菌药物的耐药性