Ⅱ型呼吸衰竭的无创通气选择：AVAPS vs BiPAP.docx

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1、型呼吸衰竭的无创通气选择：AVPSvs.BiPAP无创正压通气概述无创正压通气（no-invasivepositivepressureventi1ation,NIPPV/NPPV）以鼻罩或面罩形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。1 .应用指征其主要应用指征包括：中至重度呼吸困难，有需要辅助通气的指标：表现为呼吸急促（慢阻肺患者呼吸频率24次min,充血性心力衰竭患者呼吸频率30次min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气分析异常（pH735,Paeo245mmHg或氧合指数200mmHg）o2 .禁忌证心跳呼吸骤停；自主呼吸微弱、昏迷；误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物

2、、呼吸道保护能力差；合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；未引流的气胸；颈部和面部创伤、烧伤及畸形；近期面部、颈部、口腔、咽喉、食管及胃部手术；上呼吸道梗阻；明显不合作或极度紧张；严重低氧血症（Pa0245mmHg）；严重酸中毒（pHW7.20）；严重感染；气道分泌物多或排痰障碍。3 .无创通气常用模式理论上，所有用于有创通气的模式均可用于无创通气。但实际上，无创通气主要用于有自主呼吸的患者。对于型呼吸衰竭患者，BiPAP模式和AVAPS模式是临床上主要选择的两种无创通气模式。双水平气道内正压通气双水平气道内正压通气(bi-1eve

3、1positiveairway,pressure,BiPAP)需要设计吸气相正压(IPAP)和呼气相正压(EPAP),每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压，即EPAPoIPAP相当于气道峰压(PIP),帮助患者克服阻力，增大通气量，减少呼吸做功。EPAP相当于PEEP或CPAP,抵消患者内源性PEEP,防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少C02重复呼吸。BiPAP相当于(PSV+PEEP)/PEEPo对于型呼吸衰竭患者，最主要的治疗是改善患者的通气量，临床上往往以分钟通气量作为衡量PaC02能否下降的指标，潮气量和呼吸频率是

4、决定分钟通气量的重要指标。在BiPAP模式中，决定患者潮气量的因素主要是机器设置的支持压力(PS),随着支持压力的增高，患者潮气量也会增加。此外，患者吸气努力的程度也是决定潮气量的因素之一，患者吸气努力越大，在同样的一个参数设置下，其潮气量也会越大。平均容量保证压力支持通气平均容量保证压力支持(averagevo1umeassuredpressuresupport,AVAPS)通气通过自动调节压力支持水平，保证患者获得足够的潮气量。在机械通气过程中，如果患者的潮气量低于目标值，此时机器会自动升高压力，使患者尽量达到预测目标潮气量水平。如果潮气量高于目标值，机器会自动降低压力，使潮气量维持在目标

5、范围。针对每一次呼吸，机器要计算出弹性和缺少的呼出气潮气量(VTe),然后通过这些指标计算出下一次需要增加的压力。AVAPS与BiPAP在II型呼吸衰竭中的应用1.II型呼吸衰竭的病因及治疗手段型呼吸衰竭病因包括气道阻塞、肺组织病变、肺血管病变、心脏疾病、胸廓与胸膜病变、神经肌肉疾患等。肺泡有效通气量不足是型呼吸衰竭的主要机制，改善有效肺泡通气量不足是治疗型呼吸衰竭的主要手段。在无创通气中，BiPAP和AVAPS是纠正C02留的常用模式。对于型呼吸衰竭患者，两种模式哪个更优呢？2023年发表的一项随机对照研究对比了AVAPS和BiPAP两种模式在急诊高碳酸血症性呼吸衰竭患者中的应用效果，结果发

6、现，无论在AVAPS组还是BiPAP组，这两种模式都能够显著改善患者pH、PaC02、血氧饱和度以及格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，AVAPS对于患者血压的影响似乎更小。研究还发现，从基线到Ih这一阶段，AVAPS组PaCO2下降程度较BiPAP组更明显。另一项研究比较了AVAPS和BiPAP模式对慢阻肺急性加重合并高碳酸血症性脑病患者GCS评分的改善情况，结果发现AVAPS模式在改善患者GCS评分方面具有一定优势，而且两组患者的PaC02.IPAP最大值、呼出气潮气量均具有统计学差异。值得注意的是，AVAPS组的IPAP最大值略高于BiPAP组。2023年发表的一项研究对比了高碳酸血症呼吸衰

7、竭的慢阻肺患者应用AVAPS和BiPAP模式6个月后PaC02及HCo3-水平的变化。比较分析后发现，AVAPS在6个月的随访中改善了患者运动耐力和多个领域的HRQO1,一般健康状况方面也得到明显改善,但在6个月后急性加重和再住院率以及住院时间方面，两组之间没有明显差异。上述研究提示我们，与BiPAP模式相比，AVAPS模式似乎具有一定优势。但现实中AVAPS模式真的如最初设计一般完美吗？下图为一例应用AVAPS模式的患者在清醒（左）和睡眠（右）状态下的呼吸机参数情况，IPAP设置的最低压力为20cmH20,最高压力为35cmH20,一般我们并不建议IPAP的最高压力超过25cmH20,但该患

8、者即使在如此高的压力情况下，其在清醒时的潮气量是496m1,而在睡眠时，最高的吸气峰压达到了35CmH20,但潮气量只有197m1。为何会出现这种情况？在慢阻肺患者中往往存在睡眠低通气，其发生与缺氧和高碳酸血症对中枢的驱动减少、上气道阻力增加、辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、三角肌、胸大肌、斜方肌、肋间肌、腹部肌肉）肌肉力量和活动减弱、潮气量和分钟通气量减少、功能残气量减少、肺过度膨胀、横膈膜变平等有关。慢阻肺患者存在肺过度充气，在清醒状态和NREM睡眠期（非眼球快速运动睡眠期），为了更好地满足肺通气功能，辅助呼吸肌会参与通气过程，然而在REM睡眠期（快速动眼睡眠期），这些呼吸肌处于松弛状态，呼吸功能

9、主要依靠膈肌，由于肺过度充气，膈肌往往变得低平，进而影响膈肌功能，加重慢阻肺患者睡眠中的肺泡低通气。健康个体的呼吸系统也存在死腔，但慢阻肺患者由于肺气肿及气体陷闭，这种死腔会增加，通气效率会下降。慢阻肺的病变特点造成了睡眠中气道阻力的增加。在上图中，患者在睡眠状态和清醒状态下的潮气量差别很大。临床上我们不能根据患者潮气量的大小而判断上机的效果，应根据患者上机后血气的变化来明确当前的潮气量是否合理。但对于同一个患者，如果出现潮气量如此大的变化，应予以重视。我们在临床工作中也发现，一旦患者出现了睡眠低通气，清晨复查血气，其PaC02往往更高。这也给我们临床应用AVAPS模式提出了两个问题：第一，A

10、VAPS模式以保证患者潮气量为目标，但部分患者在睡眠状态下无法达到足够的潮气量，此部分患者是否应该继续应用AVAPS；第二，对于应用AVAPS模式的患者，其最高压力往往高于BiPAP模式，而患者的吸气峰压越大，越容易出现胃肠胀气、气胸，还可导致漏气增加、潮气量减少。未来有关AVAPS在型呼吸衰竭中的应用仍需继续探讨。小结与BiPAP相比，AVAPS在改善C02潴留、维持夜间睡眠有效肺泡通气方面具有一定的优势，但对于严重睡眠低通气的患者,仍存在通气不足的可能，需要临床医生予以关注。AVAPS模式设置的最高IPAP值往往高于BiPAP中的IPAP值，引起胃肠道胀气、气压伤的可能性更大，对于合并严重睡眠低通气患者的安全性仍需进一步探讨。