中医院膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案.docx

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1、中医院膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断（I）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。（2）影像学检查：X线检查：OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。（4）具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛；X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；关

2、节液（至少2次）清亮、粘稠，WBCV2000个/m1；中老年患者（240岁）；晨僵W3分钟；活动时有骨擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合+条或+条或+条，可诊断膝关节OAo附：骨性关节炎的分级根据Ke11gren和1awrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：O级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二）分期诊断1 .发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛

3、难以入眠；膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。2 .缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。（三）证候诊断1气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。3 .寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。舌质淡，苔白腻；脉沉。4 .湿热痹阻证：膝关节疼痛，城红灼热，肿胀疼痛剧烈,得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。5 .肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红，少苔；脉沉细无力。6 .气血虚弱证：关节酸痛不适，少寐多梦，自汗盗汗,头晕目眩，心悸

4、气短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。二、中医药综合治疗方法（一）辨证论治1 .气滞血瘀证治法：行气活血(1)方药：活血复元汤（院内制剂）归15gIOg驾IOg地12g仁12g15g英15g箭12g6g(2)黄IOg鸡血藤15g炙甘草中药熏洗技术选用行气活血的中药外洗I号（院内制剂）或随证加减,将上述中药放入非金属的锅内加入水300Om1进行煎煮，等到水沸腾后，再用文火煮20分钟，最后取所获得的汁液。当药汁有较高的温度时（约为7585。C）,用此对膝关节后部实行熏蒸，当药液温度降到45。C左右时，再用来外洗膝关节。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）、中药熏蒸汽自控治疗仪等设备进行治疗。2 .寒

5、湿痹阻证治法：散寒除湿（1）方药：蠲痹汤加减。附子、当归、黄芭、炙草、官桂、羌活、防风等。或口服院内制剂祛风活血胶囊治疗。（2）中药熏洗技术选用散寒除湿中药外洗HI号（院内制剂）或随证加减，方法同前。3 .湿热痹阻证治法：清热除湿方药：四妙散加减。苍术、黄柏、川牛膝、慧米、连翘、忍冬藤、防己、木瓜、苦参、秦芜、生地等。或具有同类功效的中成药。4 .肝肾亏虚证治法：滋补肝肾（1）方药：独活寄生汤加减。独活、秦芜、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、JIKo（2）中药熏洗技术选用滋补肝肾中药或随证加减，方法同前。5 .气血虚弱证治法：补气养血（1）方药：八珍汤加减。党参

6、、当归、茯苓、白术、川茸、白芍、熟地、甘草等，或具有同类功效的中成药。（2）中药熏洗技术选用补气养血中药或随证加减，方法同前。（二）特色疗法1 .中药塌渍中药塌渍技术是将中药煎汤或其它溶媒浸泡，根据治疗需要选择TDP烤灯持续加热，将熬制浸泡好的中药包敷于患处，通过疏通气机、调节气血、平衡阴阳，达到疏通媵理、清热解毒、消肿止痛的一种操作方法。2 .直流电中药离子导入法利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长,且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采

7、用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。3 .中药外敷针对寒湿痹阻型给予华佗痹痛膏（原名为透骨消痹膏，现为院内制剂，鲁药制字再Z16080102）以活血化瘀、祛风散寒除湿、消肿止痛、舒筋活络。该药物已于2004年完成“透骨消痹膏治疗骨关节炎的临床研究”市级科研鉴定。用法：温热后外敷于膝部疼痛处，5日一更换。针对湿热痹阻型关节肿痛而热者，给予外敷In号（院内制剂）局部外敷，以清热解毒、凉血消肿。对于局部漫肿无热痛者，给予外敷号（院内制剂）局部外敷，以祛湿消肿。对于瘀血阻络型，给予外敷I号（院内制剂）以活血化瘀,行气通络。用法：用蜂蜜将药粉调成黏糊状，均匀涂于患膝肿痛处，外以无

8、纺布覆盖，每日一更换。4 .可见光治疗红光治疗可以增加细胞功能、清除氧自由基、提高血液携氧能力、改善人体微循环，具有消炎止痛等功能，从而可以减轻滑膜炎症、促进炎症消退、减少积液渗出、减轻关节疼痛。以红光治疗仪照射膝关节局部，每次40分钟，12次d5 ,体外冲击波治疗针对部分膝关节痛点明显，经治疗后，疼痛缓解不明显的患者，采用体外冲击波治疗。治疗方法为，患者采取舒适体位，以局部压痛点为中心，进行冲击治疗。治疗参数：工作电压7-IOKv,每次冲击600-1000次。每次治疗10-20分钟，1次/3天，连续治疗3次。6 .穴位贴敷穴位贴敷是将中药方剂配成药膏，根据疾病选取相应穴位，将药膏贴敷于局部，

9、通过刺激穴位及药物经皮吸收来取得疗效。我院针对膝痹病制定风湿贴膏（院内协定方），药物组成如下：川草乌各20g细辛Iog威灵仙20g白芥子15g透骨草20g秦芜20g冰片IOg红花20g姜汁，白酒按4：1调配。取穴：大椎、肺俞、脾俞、肾俞、承山、飞扬，膝关节局部加内外膝眼，委中。贴敷方法：将调成的稠膏用敷贴贴于穴位上（贴敷前擦姜），每日贴46小时，每日更换一次，连贴7天为一个疗程。若出现严重灼痛、瘙痒等情况需及时去除，清水冲洗。7 .艾灸治疗采用艾灸治疗仪，通过局部艾灸治疗，达到行气血、逐寒湿、温经止痛，适用于风寒湿痹、肌肉酸麻、关节四肢疼痛。8 .超声波治疗采用超声电导仪，利用超声波的聚集辐射

10、压产生冲击力,将药物发射透过皮肤进入体内，达到无针注射的效果。(S)功能锻炼功能锻炼：在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功。(四)手术治疗1 .局部封闭治疗针对部分膝关节痛点明显，经治疗后，疼痛缓解不明显的患者，采用曲安奈德局部注射封闭治疗。2 .膝关节穿刺抽积液并关节腔内注射曲安奈德治疗针对部分患者关节肿胀严重伴有大量积液，积液消除困难且易复发的情况，采用丹参粉针溶液脉冲冲洗的方法进行治疗的同时，给予关节腔内注射曲安奈德治疗。3 .腓骨近端截骨术针对临床中膝关节内侧间隙疼痛、压痛、休息痛明显，X线片表现以内侧间室病变为主，轻中度关节内的内翻畸形，关节面破坏，关节间

11、隙变窄的患者，采取腓骨近端截骨术。根据膝关节不均匀沉降理论，对于X线片表现以内侧间室病变为主，轻中度关节内翻畸形，关节面破坏，关节间隙变窄的患者，采用腓骨近端截骨术治疗。骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发骨质增生为特征的慢性疾病，不均匀沉降理论认为，因为膝关节生物力学方面应力平衡失调,导致关节面破坏，关节间隙变窄。腓骨近端截骨是通过在腓骨上端截取1-2cm腓骨段，比目鱼肌与腓骨长短肌等小腿肌肉向远端牵拉腓骨头，形成以胫骨平台为支点的杠杆结构，撬起股骨内踝，使内侧平台承重力减少，膝关节负荷由内侧平台转移至外侧平台，股骨下端应力平面重新排列，缓解膝关节外侧肌肉张力，改善内侧间隙的膝骨关节炎症

12、状。通过腓骨截骨，可解除腓骨对胫骨外侧平台支撑，下肢负重力线从膝关节内侧向外侧转移，缓解膝关节内侧应力，改善下肢生物学力线，使膝关节周围组织力矩再平衡，在行走、屈膝动作时减少摩擦，缓解疼痛，改善膝关节功能，延缓骨关节炎的发展。4 .膝关节镜手术对膝关节轻度增生及滑膜炎症，可行膝关节镜探查清理,对伴有膝内侧或外侧关节间隙疼痛，采用关节镜下探查半月板成形加股骨微骨折处理，以达到减缓半月板及关节软骨进一步退变，改善关节功能的目的。5 .全膝关节置换术膝关节置换术适用于膝关节受到严重破坏的患者。当膝关节疾病经保守治疗成效不显著时，人工膝关节是最佳的选择。适用于：（1）膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、CharCOt关节炎等;（2）少数创伤性关节炎；（3）股骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；（4）少数老年人的骸股关节炎；（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。膝关节置换后，大多数患者的疼痛可以减轻甚至完全解除，关节的功能及变形亦可明显改善。